Raffaello Cortesi – Medico Chirurgo- Specialista in Ortognatodonzia
Prof. a c. Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia , Università degli Studi di Cagliari
Angelo Cisternino – Medico Chirurgo-Parodontologo
Prof. a c. Università degli Studi di Cagliari
Alessandra Piras – Odontoiatra- Ricercatore confermato- Università degli Studi Milano Bicocca
INTRODUZIONE
Nella dentizione permanente i denti più colpiti da agenesie in soggetti sani sono, in ordine decrescente:
• Terzi molari
• Secondi premolari inferiori
• Incisivi laterali superiori
• Secondi premolari superiori
• Incisivi centrali inferiori
In letteratura si riscontra una prevalenza variabile fra 1,6% e 9,6% della popolazione. Caprioglio ha registrato un valore del 4,6% su un campione di 10.000 individui, escludendo l’agenesia del III molare.(1)
In questo ambito l’agenesia dell’incisivo laterale superiore ha una prevalenza fra il 16,6% e il 39,6% secondo la seguente tabella:
Autori % Pers. Esamin.
Augard e Gayard 33,7 2.842
Brekhus 39,6 11.478
Byrd 16,6 2.835
Caprioglio e aru 29,3 10.000
Dolder 24,0 10.000
Gimnes 22.1 36.000
Muller 38,1 13.459
Sono più colpite le donne con un rapporto 3/2. L’eziologia è attribuita a un disturbo disembriogenetico. Geograficamente tende a diminuire dall’Europa settentrionale all’Europa meridionale, con differenze geografiche anche nel tipo di agenesia. La mancanza del terzo molare, pur essendo l’agenesia più frequente, è un reperto occasionale e non riveste alcun significato clinico. L’agenesia di uno o di entrambi gli incisivi laterali superiori attira, invece, il maggior interesse clinico per l’importanza estetica che la mancanza di questo dente comporta. Il problema si manifesta durante l’adolescenza, al momento della permuta, in un periodo della vita in cui molta importanza è data all’aspetto estetico.
Lasciare lo spazio o chiuderlo é un argomento controverso che coinvolge ortodontisti chirurghi e protesisti.
Esistono, infatti, tre possibilità per la sostituzione del dente o dei denti mancanti:
1- la chiusura ortodontica dello spazio con la mesializzazione del canino
2- la chiusura dello spazio con la protesi convenzionale o adesiva
3- la sostituzione implantare dell’elemento mancante.
L’obiettivo della terapia, qualunque essa sia, é ottenere un risultato esteticamente appagante.
In tutti i casi scegliere la metodica appropriata dipende dal tipo di agenesia, mono o bilaterale, dal tipo di occlusione, dalla forma e dalla dimensione del canino e degli altri denti, dalla forma e dall’ampiezza dell’osso alveolare in corrispondenza della sella edentula.
CONSIDERAZIONI ORTODONTICHE
Come detto le soluzioni ortodontiche sono:
• Chiudere gli spazi
• Aprire gli spazi (tenere aperti gli spazi)
Quando il dente manca da tempo si assiste ad uno “ sgranamento” del gruppo anteriore con la formazione di diastemi e la perdita di coincidenza delle linee interincisive a causa della migrazione spontanea degli elementi adiacenti allo spazio.
Questa situazione crea un deficit funzionale, instabilità occlusale e, soprattutto, una situazione inaccettabile dal punto di vista estetico.
Quando è indicata l’apertura o la chiusura degli spazi?
Classicamente la soluzione del problema dentale deve concordare con il miglioramento del problema scheletrico.
In particolare in una situazione anatomica in cui è presente una base ossea piccola (come nel caso di una III classe basale con iposviluppo del mascellare superiore) è auspicabile un intervento terapeutico volto ad espandere la struttura ossea ; la terapia dentale deve essere congruente con questa scelta e mirare all’allargamento degli spazi a disposizione.
Al contrario in una situazione anatomica in cui è presente una base ossea grande, è auspicabile un intervento terapeutico volto a ridurre la struttura ossea; la terapia dentale deve essere quindi congruente con questa scelta e mirare a una chiusura degli spazi a disposizione.
Non è sempre e solo così, infatti, ci sono altri riferimenti di fondamentale importanza: fra tutti l’estetica. Nel momento in cui scegliamo la terapia, dobbiamo valutare l’impatto estetico che conseguirà al nostro lavoro e agire di conseguenza.
Le soluzioni in base alla scelta fatta sono le seguenti:
• Nel caso di chiusura degli spazi, coronoplastica del canino.
• Nel caso di apertura degli spazi:
• Ponte tradizionale.
• Ponte adesivo.
• Terapia implantare.
CONSIDERAZIONI PROTESICHE
Ponte tradizionale
La ricostruzione con un ponte convenzionale è un metodo di chiusura dello spazio affidabile nel lungo periodo che, grazie ai materiali ed ai metodi oggi disponibili, dà buoni risultati funzionali ed estetici (14,40,41) (2-3-4)
Nella valutazione delle curve di sopravvivenza si possono calcolare percentuali del 50% oltre i 20 anni, si ha così un buon rapporto fra lavoro- costo- beneficio.
Ciò nonostante, spesso si nota che proprio nel paziente giovane, endodonto e parodonto subiscono conseguenze iatrogene, causa di possibili problemi clinici.
Fra i problemi e gli svantaggi ci sono (42,43) ( 5-6)
• ampia perdita di sostanza dura dentale;
• esposizione della polpa nei pazienti più giovani;
• potenziale danneggiamento del parodonto marginale a causa dei bordi coronali.
• limitazione della mobilità intrinseca dei denti pilastro;
• compromessi estetici per il bordo coronale e il materiale da rivestimento.
In alcuni rari casi si può prendere in considerazione un ponte in estensione, nel quale l’elemento in estensione viene fissato su una corona singola o su più denti pilastro uniti fra loro.
Ponte adesivo
E’ senz’altro un metodo di trattamento poco invasivo e rispettoso dei tessuti dentali e parodontali dei denti circostanti.
Se la posizione dei pilastri è sfavorevole (inclinazione, allungamento, migrazione o rotazione) in particolare se gli spazi sono asimmetrici e i rapporti intermascellari sono sfavorevoli, come nel morso profondo, la soluzione del ponte adesivo è controindicata e può essere considerata solo se si prevede un pretrattamento ortodontico.
CONSIDERAZIONI IMPLANTARI
La terapia implantare è un trattamento altamente predicibile, il livello di successo raggiunto dai vari autori la rende la soluzione clinica ideale nella maggior parte dei piani di trattamento riabilitativo anche nella sostituzione del dente singolo è diventata la terapia ideale e più conservativa. (7-8-9)
Il trattamento delle agenesie con impianti rappresenta una delle soluzioni più conservative ed evita alcuni svantaggi delle protesi a ponte, come la difficoltà all’igiene, l’esposizione nel tempo del bordo protesico, la necessità di devitalizzare i denti pilastro in soggetti giovani, il rischio di dover estrarre denti pilastro (25%) (45) (10)al momento del rifacimento.
L’utilizzo degli impianti dentali è sempre più frequentemente utilizzato nel trattamento delle agenesie dentali, singole o multiple, grazie al fatto che l’affidabilità della metodica è oggi riconosciuta sulla base di numerose ricerche cliniche. (46). (11)
Valutazione del sito implantare
Valutazione tridimensionale dello spazio implantare:
• Spazio mesio- distale
La distanza esistente fra le corone e le radici
• Spessore vestibolo-palatale
Oltre allo spazio mesio-distale fra le corone e le radici è importante la valutazione dello spessore della cresta alveolare in senso vestibolo-palatale, sia nella componente ossea che nella componente gengivale.
La dimensione vestibolo linguale dell’osso alveolare, nella zona in cui manca un elemento del gruppo incisivo, si valuta in modo diverso a secondo delle circostanze cliniche che hanno portato alla mancanza del dente.
L’alveolo post estrattivo tende a collassare in senso vestibolo palatale, e questa tendenza si accentua con il passare del tempo (12-13). La cresta in corrispondenza della zona dell’agenesia tende a mantenere il suo spessore vestibolo palatale abbastanza stabile nel tempo. Carlson (65) (14) nella valutazione di siti post-estrattivi ha registrato una riduzione dello spessore vestibolo palatale del 23% dopo 6 mesi e del 34% dopo 4 anni. Kokich (64) (15) nella valutazione di creste con agenesie dei laterali ha registrato una riduzione dello spessore vestibolo palatale solo dell’1% dopo 4 anni.
Nel lavoro di Carlson lo studio è stato condotto su osso alveolare post estrattivo con conseguente rimodellamento durante la guarigione. Nel lavoro di Kokich lo studio è stato condotto su osso alveolare generato dal recupero di spazio fra incisivi e canini durante lo spostamento delle radici. Ne consegue che nel caso di perdita di elementi dentali, per motivi endodontici o traumatici, avvenuta in tempi recenti, sono necessari interventi tempestivi per salvaguardare la dimensione vestibolo linguale dell’osso alveolare, per esempio estrazione + impianto immediato.
Nel caso di una perdita con diminuzione dello spessore vestibolo-palatale dell’osso, sono necessari interventi per il ripristino di una corretta situazione anatomica, per esempio espansione orizzontale, meccanica o rigenerativa.
Possiamo dedurre che nelle agenesie le creste edentule sono meno compromesse nella loro componente ossea per cui, nel caso esista un difetto di cresta, possiamo trattare solo i tessuti molli a fini estetici.
Nella terapia implantare che riguarda l’area frontale, l’ampiezza biologica del sito è di fondamentale importanza per ottenere un risultato estetico soddisfacente.
PRESENTAZIONE DEI CASI CLINICI
I casi clinici presentati si riferiscono a due pazienti, un maschio e una femmina, in cui è presente un’agenesia monolaterale uno a destra uno a sinistra. In un paziente nella sede dell’agenesia, al termine della terapia ortodontica residua un difetto di cresta ‘Classe I’ di Seibert. Per migliorare l’estetica finale questo difetto è stato corretto con un lembo di Abram (roll tecnique) al momento della chirurgia implantare. (16- 17)
CASO CLINICO 1
Lorenzo G. 29 a (Figura 1a)
Insoddisfatto dell’inestetismo del sorriso. Dall’esame obiettivo si rileva (fig. b1): Mancanza di 12 e 46. Classe molare dx non valutabile per perdita di 46 III classe molare sx I classe canina dx III classe canina sx. Testa a testa incisivo e cross bite laterale Ovb ridotto. Ampio diastema interincisivo superiore per mancanza di 12, linee interincisive non coincidenti. La situazione del parodonto superficiale mostra segni di sofferenza diffusa, in particolare, le gengive appaiono edematose ed iperemiche con presenza di essudato, i denti mostrano notevoli accumuli di placca. I due incisivi centrali superiori e il 36 hanno una mobilità di grado 2 . È stata eseguita la valutazione parodontale che hanno dato i seguenti dati: sanguinamento diffuso in tutti i siti di sondaggio, presenza di tartaro sub-gengivale, la profondità di sondaggio su 11 e 21 è maggiore di 6 mm e lo stesso tra 25 e 26. Non vi sono forcazioni compromesse.
Si esegue l’esame radiografico sistematico endorale, (Figura b12.)dal quale si evidenzia un notevole riassorbimento orizzontale a livello degli incisivi centrali superiori i quali mostrano anche un alterato rapporto corona- radice, si evidenzia inoltre un difetto verticale tra 25 e 26 e una grossa lesione periapicale a carico del 36. Gli altri settori mostrano un riassorbimento orizzontale più modesto e nessun interessamento delle formazioni.
Diagnosi basale( Figura b11)
III classe basale Iperdivergente. Esoinclinazione compensatoria incisivi superiori, endoinclinazione compensatoria incisivi inferiori. Angolo interincisale aperto.
Diagnosi dento alveolare
Mancanza di 12 e 46. Ampia zona di riassorbimento periapicale 36. Presenza di ridotto supporto osseo su tutta l’arcata superiore con lamine corticali non rappresentate soprattutto a livello incisivo e premolare.
Diagnosi parodontale
Parodontite complicata.
Piano di trattamento
Poiché il paziente rifiuta un trattamento ortodontico-chirurgico si propone:
Terapia causale, comprendente, informazione, istruzione, motivazione, controllo meccanico e chimico della placca, curettage e levigatura radicolare
Trattamento parodontale – estrazione 36 – riserve sulla prognosi di 11-21- 25
Trattamento ortodontico- chirurgico
Trattamento protesico
PROCEDURE CLINICHE
Terapia parodontale
Anche in questo prima di avviare la terapia ortodontica, il paziente viene sottoposto a terapia causale per la risoluzione dei fenomeni infiammatori. Completata la preparazione iniziale( fig b2) alla rivalutazione, si osservano condizioni parodontali stabili, assenza di sanguinamento al sondaggio e di sondaggi patologici in tutti i settori , tranne che tra 25 e 26 dove permane una profondità di sondagio di > di 6 mm. Per questa ragione si decide di effettuare un intervento di chirurgia resettiva per l’eliminazione della tasca. Dopo l’intervento alla rivalutazione quando tutti i parametri parodontali si sono azzerati si può dare inizio alla fase ortodontica che prevede la riapertura dello spazio dell’incisivo laterale e il ripristino di una corretta dinamica funzionale.
Terapia Ortodontica
Allineamento e livellamento (Figura b3)
In questa prima fase si è proceduto al livellamento ed allineamento delle arcate
Si sono posizionate:
•Bande 6+6,
•Attacchi sull’arcata superiore
•Filo di allineamento N T 016 x 022 + molla compressa in posizione 12
•Barra transpalatale 16-26 in leggera espansione.
Dopo 3 mesi si è già raggiunto un discreto allineamento Figura b4. Lo spazio per la corona di 12 è quasi aperto,11 mostra segni di soffernza del parodonto marginale , non attribuibili però a fenomeni infettivi (Aterton’s patch), ma piuttosto allo stiramento meccanico del legamento ( si noti la sola presenza nella parte distale)Figura b5.
Dopo 6 mesi inizia il posizionamento delle apparecchiature nell’arcata inferiore fig b6:
•Bande 7-7
•Attacchi su tutta l’arcata
•Filo NT 019 x 025
L’arcata superiore ha migliorato i rapporti trasversali con l’inferiore per la progressiva attivazione della barra transpalatale.
Lo spazio per la corona di 12 è quasi aperto
11 non mostra più segni di soffernza del parodonto marginale. Figura x.
Controllo bell’overbite e dell’overjet
Apppena possibile si passa all’utilizzo di fili di lavoro 019 x 025 SS, con i quali è possibile controllare l’ovb durante le meccaniche intermascellari. Allo stesso modo si migliora l’ovj con meccanica di III classe. Figura b7.
Chiusura degli spazi Figura b8
Si continua con forze di I classe per chiudere gli spazi residui. E’ stato aggiunto un elemento protesico provvisorio sul filo per motivi estetici, in attesa di rivalutare la situazione, prima di un intervento definitivo.
Per migliorare la situazione estetica del gruppo anteriore si procede a una riduzione dello smalto interprossimale mesiale fra i due incisivi centrali in modo da” innalzare” il punto di contatto e permettere un migliore adattamento della papilla (Turnov)Figura b9.
Trattamento implanto-protesico
Una volta terminato il trattamento ortodontico, vista la stabilità dei risultati ottenuti, si è provveduto a posizionare un impianto endoosseo in posizione 12 e successivamente una corona provvisoria. Figura b10-11- 12.
Caso ultimato Figura X .DA INTRODURRE
CASO CLINICO 2
Paziente di anni 19 di sesso femminile, si è presentata nel nostro studio lamentando la continua scementazione di un ponte che le era stato applicato per la mancanza dell’incisivo laterale superiore sinistro (Figura x). Dall’anamnesi dentale si apprende che al momento della perdita dell’elemento 62 costata la mancanza dell’elemento 22 era stato applicato un ponte adesivo, in attesa del completo sviluppo scheletrico. All’esame obiettivo si rileva la presenza di un Maryland Bridge su 23-24 con estensione su 22. Lo spazio agenesico appare ridotto rispetto all’elemento di ponte, tant’è che questo è leggermente accavallato all’elemento 21. Si evidenzia inoltre un diastema tra 23 e 24. Si rilevano un modesto accumulo di placca e una modesta gengivite gengivite.
Diagnosi parodontale
Gengivite in paziente che presenta l’agenesia dell’elemento 22
Diagnosi ortodontica
Prima classe molare e canina con agenesia 22
PIANO DI TRATTAMENTO
Il piano di trattamento proposto prevede una prima fase dedicata alla terapia causale per ottenere un buon controllo di placca e l’eliminazione dei problemi parodontali. Alla preparazione iniziale seguirà la terapia ortodontica per rendere compatibile lo spazio agenesico all’inserzione di un impianto.
Le alternative terapeutiche al piano proposto sono due, una ortodontica e una protesica.
L’alternativa ortodontica prevede la chiusura dello spazio agenesico e l’odontoplastica del canino.
L’alternativa protesica prevede la monconizzazione degli elementi 21 e 23 e l’applicazione di una protesi fissa in lega aurea e ceramica.
PROCEDURE CLINICHE
Terapia parodontale
Il paziente viene sottoposto a terapia causale, completata la preparazione iniziale, alla rivalutazione, il paziente ha raggiunto un buon controllo di placca e all’esame obiettivo si sono osservate condizioni parodontali stabili, con la risoluzione di tutti i problemi infiammatori. A questo punto si può dare inizio alla terapia ortodontica.
Terapia ortodontica
Posizionamento attacchi diretti sul secondo quadrante (fig a1) con inversione attacco su incisivo centrale sinistro ( 11 al posto di 21 in modo da indurre tipping mesiale della radice)( fig a3) e filo di allineamento NT.016
Stripping 26-25, 25-24, 24-23 (fig a2) e posizionamento filo SS.018 + molla compressa ( fig a4) per incrementare spazio 22 deficitario
Trattamento implanto/protesico
Completata la terapia ortodontica, si fa una valutazione del sito implantare ( fig a5), la cresta in corrispondenza dello spazio agenesico presenta un difetto di cresta di Classe I di Seibert. Dal sondaggio profondo si apprezza un volume osseo idoneo ad accogliere un impianto di diametro 3,4 e lunghezza 13 mm., la deformità è a carico dei soli tessuti molli nel loro aspetto vestibolo palatale. Si decide di eseguire la correzione del difetto con un lembo peduncolato ( fig a6) usando la tecnica di Roll (fig a7), simultaneamente all’inserimento dell’impianto.
PROCEDURE CHIRURGICHE
Si esegue un lembo peduncolato di tessuto connettivo dal versante palatino della zona edentula, prima dello scollamento, con una fresa diamantata a grana grossa, il lembo, è stato privato dell’epitelio di superficie. Sul versante vestibolare il connettivo è stato scollato a spessore parziale per creare una tasca all’interno della quale verrà invaginato il lembo peduncolato (Figura 4). S’inserisce un impianto XIVE® di ø 3,4 e L. 13 mm, (Figura 5), all’impianto si collega un moncone di guarigione e si stabilizza il lembo con due punti di sutura (Figura 6a). Dopo l’intervento, il paziente ha ricevuto istruzioni d’igiene personalizzate, è stata prescritta terapia antibiotica con amoxicillina 1g.x 2 x 10 giorni, sciacqui con clorexidina allo 0,2% per 15 giorni. Dopo 10 giorni è stata rimossa la sutura (Figura 6b) e sostituito il moncone di guarigione con un provvisorio in resina, con carico non funzionale (Figura 7). Il provvisorio è stato modificato periodicamente per guidare la guarigione dei tessuti molli perimplantari (Figura 8), il paziente è stato controllato settimanalmente per le prime 5 settimane, ogni 2 per i successivi 2 mesi. Alla fine di questa fase i tessuti appaiono stabili e con un aspetto molto naturale. (Figura 9a.b.c.d.). Per la finalizzazione del trattamento con la protesi definitiva si aspettano ancora 4 settimane, durante le quali il provvisorio viene caricato anche funzionalmente. L’impianto è stato protesizzato con una corona in ceramica (Figura x). Ai controlli clinici e radiografici periodici il risultato ottenuto si è mantenuto stabile (Figura X).
CONCLUSIONI
Nell’agenesia dei laterali superiori abbiamo diverse opzioni terapeutiche, nei casi presentati è stata scelta la sostituzione implantare.