Tesi di specializzazione

TRATTAMENTO DELLE II CLASSI CON APPARECCHIATURE “NO COMPLIANCE”: 

I PROPULSORI MANDIBOLARI ELASTICI.

Specializzando: Dott.ssa Monica MARGARINO

Relatore : Dott. Raffaello CORTESI

Correlatore : Prof. Vincenzo PIRAS

INDICE

1. INTRODUZIONE Pag.7

1.2 EFFICIENZA DEL TRATTAMENTO ORTOPEDICO    FUNZIONALE pag.7

1.3 IL PAZIENTE E LE SUE PROBLEMATICHE pag.8

1.4 DIAGNOSI DI II CLASSE pag.14

1.5 SCHEMA GENERALE DI INQUADRAMENTO DELLE II CLASSI pag.15

1.6 COMPONENTI DELLA MALOCCLUSIONE DI II CLASSE pag.16

1.7 DEFICIT TRASVERSALE MASCELLARE pag.18

1.8 CRESCITA DELLE II CLASSI NON TRATTATE pag.21

1.9 APPARECCHI FUNZIONALI E APPARECCHI FISSI pag.24

1.10 CARATTERISTICHE ANATOMICO-MORFOLOGICHE IDEALI pag.28

1.11 RETRUSIONE BASALE INFERIORE pag.30

2. PROPULSORI ELASTICI INTERMASCELLARI pag.31

2.1 EFFICACIA ED EFFICIENZA DEI PROPULSORI MANDIBOLARI pag.32

2.2 II CLASSE: VALUTAZIONE SCHELETRICA ANTERO-POSTERIORE pag.36

2.3 AZIONE ORTOPEDICA DEI PROPULSORI ELASTICI pag.38

2.4 VALUTAZIONE BIOMECCANICA pag.39

2.5 TIMING pag.41

3. FORSUS pag.49

3.1 COMPONENTI DEL  “SISTEMA FORSUS” pag.49

3.2 SCELTA E POSIZIONAMENTO pag.52

3.3 OPZIONI DI POSIZIONAMENTO pag.61

3.4 CONTROLLO DELLA ATTIVAZIONE pag.62

3.5 VALUTAZIONE SCHELETRICA ANTERO-POSTERIORE pag.67

3.6 VALUTAZIONE DENTO-ALVEOLARE pag.68

3.7 VALUTAZIONE OCCLUSALE pag.69

3.8 CASO CLINICO DI PAZIENTE TRATTATO CON FORSUS pag. 69

4. JASPER JUMPER pag. 72

4.1 COMPONENTI DEL “SISTEMA JASPER JUMPER” pag. 72

4.2 SCELTA E POSIZIONAMENTO pag. 74

4.3 OPZIONI DI POSIZIONAMENTO pag. 79

4.4 CONTROLLO DELLA ATTIVAZIONE pag. 82

4.5 VALUTAZIONE SCHELETRICA ANTERO-POSTERIORE pag. 86

4.6 VALUTAZIONE DENTO-ALVEOLARE pag. 89

4.7 VALUTAZIONE OCCLUSALE pag. 90

4.8 CASO CLINICO DI PAZIENTE TRATTATO CON JASPER JUMPER pag. 92

5.TWIN FORCE BITE CORRECTOR pag. 95

5.1 COMPONENTI DEL “SISTEMA TWIN FORCE BITE CORRECTOR” pag. 96

5.2 SCELTA E POSIZIONAMENTO pag. 97

5.3 CONTROLLO DELLA ATTIVAZIONE pag. 103

5.4 VALUTAZIONE SCHELETRICA ANTEROPOSTERIORE pag. 104

5.5 VALUTAZIONE DENTO-ALVEOLARE pag. 105

5.6 VALUTAZIONE OCCLUSALE pag. 105

5.7 CASO CLINICO DI PAZIENTE TRATTATO CON TWIN FORCE pag. 107

6. MOTIVAZIONE DEL PAZIENTE pag. 109

7. COME E QUANDO UTILIZZARE UN PROPULSORE MANDIBOLARE pag. 115

7.1 ORTOPEDIA DELLE II CLASSI pag. 116

7.2 CORREZIONE DELLE II CLASSI DENTALI SENZA APERTURA DI SPAZI IN ARCATA pag. 126

7.3 CORREZIONE DELLE II CLASSI CON APERTURA DI SPAZI IN ARCATA pag.128

7.4 ANCORAGGIO MASCELLARE IN CASI ESTRATTIVI pag. 132

7.5 ANCORAGGIO PER GLI INCISIVI MANDIBOLARI pag. 135

7.6 TRATTAMENTO PRECOCE DELLE II CLASSI GRAVI pag. 139

8. BIBLIOGRAFIA pag. 142

1. INTRODUZIONE

Esistono diversi protocolli terapeutici per la correzione della malocclusione di II classe ma, purtroppo, nella pratica clinica si tende col tempo ad adottare in modo acritico lo stesso schema terapeutico per tutti i pazienti.

Al giorno d’oggi diventa invece sempre più importante individualizzare l’approccio terapeutico per ogni singolo paziente. La diagnosi quindi, deve essere focalizzata nell’individuare la terapia più adatta per le caratteristiche e le esigenze del singolo individuo facendo riferimento all’“EBDM” (Evidence Based Decision Making).

Solo individuando dei “candidati ideali” per determinati tipi di protocolli terapeutici si promuove sempre più il progresso della Scienza.

1.2 EFFICIENZA DEL TRATTAMENTO ORTOPEDICO FUNZIONALE

Esistono tre aspetti fondamentali per definire l’efficienza di una apparecchiatura: l’efficacia, la durata del trattamento e l’appropriatezza. (1)

EFFICACIA → capacità del protocollo terapeutico di raggiungere gli obbiettivi prefissati di correzione dell’anomalia dento-scheletrica.

DURATA DEL TRATTAMENTO → capacità del protocollo terapeutico di raggiungere gli obbiettivi prefissati di correzione dell’anomalia dento-scheletrica nel più breve tempo possibile.

APPROPRIATEZZA → capacità del protocollo terapeutico di raggiungere gli obbiettivi prefissati di correzione dell’anomalia dento-scheletrica in accordo con le aspettative del paziente. La terapia deve essere la più appropriata per quel determinato paziente, incentrata sulle sue esigenze e problematiche che possono essere legate ad aspetti estetici socio-economici e psicologici.

Il “target” del trattamento ortodontico è raggiungere la massima efficienza dal punto di vista di queste tre componenti fondamentali.

1.3 IL PAZIENTE E LE SUE PROBLEMATICHE

I pazienti sono assolutamente dei soggetti individuali, caratterizzati da diversi:

1. •tipo / gravità della disarmonia dento-scheletrica (possibile presenza di obbiettivi di trattamento multipli nelle disarmonie composite o complesse)

2. •risposta individuale al trattamento (fattori fisio-patologici, come ad esempio i livelli ormonali, ecc…)

L’individualizzazione vera e propria del trattamento consiste nel prevedere, sulla base delle conoscenze scientifiche attuali, quale sarà per il singolo paziente la risposta individuale al trattamento e valutare se un determinato tipo di approccio terapeutico è più o meno adatto a quel soggetto.

L’aspetto fondamentale della individualizzazione della terapia è rappresentato dal timing, cioè dall’epoca ottimale per iniziare il trattamento. Il timing è strettamente legato al concetto di identificazione del periodo di sviluppo ideale che consente di ottenere la migliore risposta al trattamento ed è correlato inoltre alla intensità dell’attività ormonale, alle caratteristiche dell’attività suturale, e ad altri aspetti individuali da valutare per ogni singolo paziente.

Il picco di crescita mandibolare è un qualcosa di assolutamente soggettivo per quanto riguarda l’inizio, l’intensità e la durata.

Il metodo di maturazione delle vertebre cervicali (CVM) è un indicatore biologico affidabile della maturità scheletrica mandibolare.(2)

Dall’analisi delle caratteristiche morfologiche (presenza di concavità sul bordo inferiore e forma del corpo vertebrale) della 2°, 3° e 4° vertebra cervicale effettuata sulla teleradiografia in proiezione latero-laterale del cranio si identificano sei stadi di maturità scheletrica:

CS1

Caratteristiche: Bordi inferiori piatti dei corpi vertebrali di C2, C3 e C4; C3 e C4 sono di forma trapezoidale.

Significato diagnostico: Il picco di crescita mandibolare non avverrà prima di due anni.

CS2

Caratteristiche: Il bordo inferiore del corpo vertebrale di C2 presenta una concavità (80% dei soggetti) verso il basso di 1mm circa; C3 e C4 sono di forma trapezoidale e con i bordi inferiori piatti.

Significato diagnostico: Il picco di crescita mandibolare non avverrà prima di un anno.

CS3

Caratteristiche: Concavità di 1mm circa al bordo inferiore del corpo vertebrale di C2 e di C3, mentre la concavità deve essere assente in C4; C3 e C4 sono entrambe di forma trapezoidale oppure C3 può già avere forma rettangolare orizzontale.

Significato diagnostico: Il picco di crescita mandibolare ha inizio immediatamente dopo questo stadio; è periodo fondamentale per impostare correttamente il timing delle apparecchiature ortopedico-funzionali.

CS4

Caratteristiche: Concavità al bordo inferiore di tutte le vertebre; C3 e C4 presentano entrambe il corpo di forma rettangolare orizzontale.

Significato diagnostico: Il picco di crescita mandibolare termina in questo stadio. E’ stadio sub-ottimale per iniziare la terapia con apparecchiature ortopedico-funzionali.

CS5

Caratteristiche: Concavità al bordo inferiore di tutte le vertebre e almeno una delle due vertebre C3 e C4 è di forma quadrata.

Significato diagnostico: Il picco di crescita mandibolare è terminato da almeno un anno, dal punto di vista terapeutico si ottengono principalmente effetti dento-alveolari.

CS6

Caratteristiche: Concavità al bordo inferiore di tutte le vertebre, almeno una delle due vertebre C3 e C4 è di forma rettangolare verticale.

Significato diagnostico: Il picco di crescita mandibolare è terminato da almeno due anni o più. E’ lo stadio di fine crescita; la crescita della mandibola è ormai ultimata ad eccezione delle III classi soprattutto nei soggetti di sesso maschile. Può essere utile per decidere il timing della chirurgia implantare o della chirurgia ortognatica di II Classe (ma non della chirurgia ortognatica di III Classe).

Il picco puberale è il momento ideale per stimolare quanto più possibile la crescita mandibolare perché è in questa fase che la mandibola esprime il suo massimo potenziale di crescita.(3)

Essendo la mandibola il “target” fondamentale della terapia ortopedico-funzionale della malocclusione di II classe da retrusione basale inferiore è fondamentale includere il picco di crescita mandibolare nella durata del trattamento.

Non è consigliabile iniziare la terapia prima del picco puberale di crescita! E’ preferibile, ai fini del timing, iniziare il trattamento con un apparecchiatura particolarmente efficiente in uno stadio CS3 maturo quasi CS4, piuttosto che incorrere nell’errore di iniziare troppo precocemente, cioè ad esempio in CS2, perché soprattutto nel soggetto di sesso maschile lo stadio CS2 corrisponde al minimo pre-puberale, cioè proprio al momento di decelerazione che si presenta prima della salita al picco, periodo più sfavorevole di tutti per iniziare.

1.4 DIAGNOSI DI II CLASSE

Nel soggetto in crescita la malocclusione di II classe/1°divisione per essere definita tale deve includere tutte le seguenti caratteristiche dento-scheletriche:(4)

1. overjet aumentato (maggiore di 4mm)

2. rapporto molare di II classe

3. rapporto canino di II classe

+ caratteristiche scheletriche di II classe.

Ci sono diversi gradi di gravità della malocclusione di II classe soprattutto per quanto riguarda il rapporto molare e canino.

Il rapporto molare nella II classe dento-scheletrica può essere:

– FULL CASP cioè rapporto di II classe molare pieno, in cui la cuspide distale del molare superiore occlude nel solco vestibolare del molare inferiore.

– END TO END cioè rapporto di “testa a testa” tra le cuspidi dei molari superiori e inferiori. E’ considerato rapporto di II classe meno grave, perché può evolvere grazie al lee way space in I classe molare in una buona percentuale di soggetti.

Per quanto riguarda il rapporto canino di II classe si può dire che se c’è rapporto molare di II classe piena il rapporto canino è di II classe piena o più frequentemente di “testa a testa”.

1.5 SCHEMA GENERALE DI INQUADRAMENTO DELLE II CLASSI

La problematica II classe deve essere classificata a vari livelli:

1. -a livello occlusale, si può avere una II classe grave (II classe piena) oppure lieve/moderata (cuspide-cuspide)

2. -a livello scheletrico sul piano sagittale: si può avere una protrusione basale superiore o una retrusione basale inferiore o una combinazione di queste due componenti

3. -a livello scheletrico sul piano verticale: si può avere un soggetto ipodivergente o iperdivergente.

                              Dento-alveolare               Scheletrica

           Severa                                                              Protrusione superiore

       (II classe piena)

                                     Malocclusione di II classe

            Lieve                                                                Retrusione inferiore

       (end to end)

                                    Ipodivergente            Iperdivergente

La malocclusione di II classe deve essere inquadrata sotto tutti i vari aspetti suddividendo, dal punto di vista diagnostico, la problematica scheletrica dalla problematica dento-alveolare.(5)

1.6 COMPONENTI DELLA MALOCCLUSIONE DI II CLASSE

La II classe è una malocclusione complessa o composita, cioè risultante dalla combinazione di più componenti che, dal punto di vista diagnostico e terapeutico, devono essere disassemblate e analizzate in maniera precisa.

Le due componenti in assoluto più frequenti sono rappresentate dal deficit trasversale mascellare e dalla retrusione inferiore basale, presenti nel 65 – 70% dei casi.

In altre parole, in una elevata percentuale di casi di malocclusione dento-scheletrica di II classe, si riscontra un mascellare superiore contratto trasversalmente che è spesso in relazione corretta con la base cranica ma associato ad una mandibola caratterizzata da deficit scheletrico.(5,6)

L’aspetto fondamentale nel trattamento della problematica II classe riguarda l’epoca ottimale (timing) per la correzione delle diverse componenti di questa composita malocclusione.

La componente sagittale e la componente trasversale, possono avere una diversa gravità nell’ambito della disarmonia scheletrica e richiedono strategie di trattamento differenziate perché hanno due timing diversi di intervento.

Per l’azione sul mascellare superiore il timing è assolutamente precoce, bisogna intervenire in uno stadio pre-puberale (CS1 o CS2), cioè o nella prima infanzia (dentatura decidua) o nella seconda infanzia (dentatura mista 1 o mista 2). Infatti le suture del mascellare, a mano a mano che ci si avvicina all’adolescenza (picco puberale), sono caratterizzate da una progressiva tortuosità e interdigitazione e diventa quindi sempre più difficile ottenere effetti scheletrici a questo livello.(7,8)

La componente “retrusione mandibolare” invece va corretta sfruttando il momento in cui la mandibola esprime il massimo potenziale di crescita, cioè al picco puberale. Le modificazioni scheletriche che si possono ottenere sulla mandibola sono maggiori rispetto a quelle che si possono ottenere sul mascellare, a condizione che si agisca al momento giusto (picco puberale di crescita) e soprattutto nei “candidati ideali”, cioè in quei soggetti che rispondono bene alla terapia. Purtroppo iniziare il trattamento al picco puberale di crescita non è sufficiente; i maggiori cambiamenti scheletrici a livello mandibolare si ottengono in quei pazienti che hanno delle caratteristiche morfologiche mandibolari ed articolari tali per cui sarà possibile ottenere una importante e significativa stimolazione dal punto di vista clinico della crescita mandibolare e che resterà stabile nel lungo termine.

1.7 DEFICIT TRASVERSALE MASCELLARE

Per far diagnosi di deficit trasversale mascellare si utilizza un metodo molto semplice, indicativo anche dell’entità di correzione necessaria.(9)

L’analisi della discrepanza trasversale consiste nel mettere a confronto il diametro trasversale dell’arcata superiore e il diametro trasversale dell’arcata inferiore; due misurazioni rilevate con un calibro direttamente in bocca o meglio sui modelli in gesso, in fase di dentatura mista prendendo come riferimento i primi molari permanenti:

1) AMPIEZZA INTERMOLARE SUPERIORE distanza tra le fosse centrali dei primi molari superiori.

2) AMPIEZZA INTERMOLARE INFERIORE distanza tra le cuspidi disto-vestibolari dei primi molari inferiori.

In un soggetto con congruenza trasversale tra le arcate queste due misurazioni risultano uguali, quindi la loro differenza è pari a zero.

Se invece è presente un deficit trasversale dell’arcata superiore rispetto all’arcata inferiore, facendo la sottrazione tra la misurazione 1) e la misurazione 2), si ottiene un valore negativo che indica di quanti millimetri l’arcata superiore è contratta rispetto all’arcata inferiore. Questo valore è quello che si definisce DISCREPANZA TRASVERSALE (DT) negativa.

Mis 1) –  Mis 2) = DT negativa → indice di deficit trasversale dell’arcata superiore rispetto all’inferiore.

Se invece si ottiene un valore positivo dalla sottrazione delle due misurazioni trasversali significa che il mascellare è più ampio della mandibola, questa situazione si riscontra ad esempio nella malocclusione di II classe/2° divisione.

Il problema di questo metodo consiste nel fatto che la discrepanza trasversale è una misurazione relativa, cioè indica che l’arcata superiore è contratta relativamente all’arcata inferiore ma non indica se in realtà è la superiore che è stretta o l’inferiore che è ampia.

Ai fini diagnostici si tengono in considerazioni delle tabelle di riferimento; in particolare è utile ricordare che un valore del diametro trasversale superiore pari a 44mm indica un mascellare di dimensioni normali, mentre un valore inferiore a 32mm, è indice di deficit  trasversale dell’arcata superiore che si definisce discrepanza trasversale strutturale. Si parla invece di discrepanza trasversale relativa quando, in una malocclusione di II classe, compare un deficit trasversale (cross bite) relazionando i modelli del paziente in rapporto occlusale di I classe.

Soggetti con malocclusione di II classe presentano una discrepanza trasversale negativa in media di – 3.5mm e necessitano di espansione dell’arcata superiore.(9)

Il deficit non è soltanto a livello dentale ma anche a livello scheletrico; Baccetti e Franchi, in uno Studio del 2005, misero in evidenza che l’ampiezza del mascellare superiore è significativamente più stretta (di circa – 2.5mm) nei soggetti con malocclusione di II classe rispetto ai soggetti con occlusione di I classe.(10)

1.8 CRESCITA DELLE II CLASSI NON TRATTATE

Le malocclusioni di II classe propriamente dette, con rapporto di II classe piena a livello molare, overjet aumentato e rapporti dento-scheletrici di II classe, evolvono senza una correzione spontanea della problematica, cioè evolvono ma restano II classi!

Bishara, in un Lavoro del 1997, affermò “once a class II, always a class II” ovvero una volta che si è instaurato un rapporto occlusale di II classe rimarrà sempre una II classe; non c’è speranza che la malocclusione si autocorregga.(11)

Per quanto riguarda la crescita si può affermare che la II classe cresce a livello mandibolare in maniera diversa dalla I classe.

La misurazione chiave della lunghezza mandibolare è la distanza Co – Gn.

Nelle I classi al picco puberale la mandibola cresce circa 5.5mm, mentre nelle II classi decisamente meno, circa 3.5mm; ci sono 2mm di differenza.

Le II classi non crescono quindi come le I classi, c’è un deficit di crescita mandibolare che si accumula con l’età, questo deficit è particolarmente evidente al picco ma, comunque sia, la curva di crescita della II classe resta sempre inferiore rispetto alla curva di crescita della I classe, tant’è vero che dai 2mm di deficit al picco si arriva ad un deficit complessivo di crescita mandibolare di 2.9mm, questi ulteriori 0.9mm vengono accumulati nelle fasi prima e dopo il picco.(12)

L’entità di crescita mandibolare di un soggetto con occlusione di II classe è significativamente differente rispetto ad un soggetto con occlusione di I classe (3mm di deficit).

Dopo la pubertà cosa avviene a lungo termine, cioè dalla tarda adolescenza fino all’età adulta?

In un Lavoro di Baccetti e Mc Namara del 2009 si dimostra che la disarmonia dento-scheletrica di II classe non evidenzia nessun cambiamento significativo di crescita dalla tarda pubertà fino all’età adulta, quindi la II classe rimane stabile.(13)

Più precisamente dopo il picco, nell’intervallo dallo stadio CS4 allo stadio CS6, la differenza di crescita mandibolare tra la I classe e la II classe è minima, circa 0.7mm, che non è considerata una differenza statisticamente significativa e questa è una ulteriore garanzia per la stabilità dei risultati.

1.9 APPARECCHI FUNZIONALI E APPARECCHI FISSI

Le evidenze scientifiche a riguardo derivano da una revisione sistematica della Letteratura fatta da Baccetti e Franchi sugli apparecchi funzionali per valutare quanto questi dispositivi erano in grado di determinare un efficace allungamento supplementare della mandibola, cioè di quanto la mandibola cresce in più nei soggetti trattati rispetto ai soggetti controllo.

Si è valutata una crescita supplementare della mandibola (Co-Gn) di 2.2mm in più nei soggetti trattati rispetto ai controlli non trattati.(14)

Per poter dire che veramente c’è stata una modificazione significativa dal punto di vista sia statistico che clinico, è necessario raggiungere almeno il valore soglia di 3mm, perché questo è il deficit di crescita a livello mandibolare che esiste di base tra le I classi e le II classi.

Se l’apparecchio funzionale non riesce ad indurre una crescita mandibolare di almeno 3mm non lo si può considerare efficace.

Da questo Studio emerse che l’efficacia della terapia si raggiunge soltanto in quei soggetti che iniziano la terapia al momento giusto, cioè al picco di crescita.

Il trattamento della II classe ad uno stadio prepuberale (trattamento completato prima del picco) non è in grado di indurre una crescita supplementare efficace della mandibola.

Impostare quindi un trattamento cosiddetto “in due fasi”, cioè costituito da un trattamento con apparecchiature funzionali completato prima del picco seguito poi da un trattamento con apparecchiature fisse in una seconda fase, non è considerato un protocollo efficace.

Si consiglia pertanto un approccio in “una sola fase” che consiste nell’utilizzare le apparecchiature funzionali al picco di crescita puberale (allo stadio CS3) facendo seguire questa fase immediatamente dalla terapia con apparecchiatura fissa per rifinire l’occlusione.

Gli apparecchi funzionali mostrano risultati migliori e più stabili quando vengono utilizzati al picco di crescita puberale.

Il protocollo di gran lunga più utilizzato nel Mondo per la terapia della malocclusione di II classe, rappresentato dall’apparecchiatura fissa multibracket in combinazione con la trazione extraorale ed elastici di II classe, mostra anch’esso i risultati migliori quando include nella durata del trattamento il picco di crescita puberale.

C’è assolutamente consenso in Letteratura riguardo al fatto che, sia con gli apparecchi funzionali che con l’apparecchiatura fissa combinata con la Teo ed elastici di II classe, la correzione della problematica si ottiene con cambiamenti a più livelli: sul mascellare superiore, sulla mandibola e a livello dento-alveolare.

I protocolli terapeutici con apparecchiature funzionali e quelli con apparecchiatura fissa, Teo ed elastici di II classe mostrano più somiglianze che differenze, sia come timing sia come capacità di indurre modificazioni scheletriche favorevoli a livello mandibolare.

La differenza più importante tra questi due tipi di approccio consiste nel fatto che dal trattamento con apparecchiature funzionali si ottiene un maggiore avanzamento mandibolare inteso come avanzamento delPogonion osseo, e questo si riflette anche in un avanzamento significativo del Pogonion cutaneo, quindi si possono avere delle modificazioni importanti a livello del profilo.

Baccetti e Franchi in uno Studio del 2009 evidenziarono che il gruppo trattato con l’apparecchiatura di Herbst mostrava un avanzamento del Pogonion rispetto alla linea verticale perpendicolare al piano di Francoforte e passante per il punto Nasion di 2mm in più paragonato al gruppo trattato con apparecchiatura fissa multibracket con TEO ed elastici di II classe.(15)

Questo fenomeno potrebbe essere favorito dal rimodellamento della fossa glenoide che contribuisce al riposizionamento anteriore della mandibola stessa.(16)

1.10 CARATTERISTICHE ANATOMICO-MORFOLOGICHE IDEALI

Due sono le variabili cefalometriche per identificare a priori i candidati ideali alla terapia con apparecchiature ortopedico-funzionali, cioè quei pazienti che risponderanno in maniera particolarmente favorevole, non soltanto a livello scheletrico e dento-alveoare, ma anche a livello del cambiamento del profilo inteso come avanzamento favorevole del Pogonion cutaneo:

1. •Angolo Mandibolare Condilion–Gonion–Menton=CoGnMe

2. •Distanza dal Pogonion osseo alla Nasion perpendicular (perpendicolare al piano di Francoforte passante per il punto Nasion)= Pg-NPerp

I pazienti ideali sono soggetti che presentano:

1. -un angolo mandibolare chiuso CoGnMe < 125°

2. -una marcata retrusione mandibolare Pg-NPerp > 7mm

I soggetti con malocclusione di II classe, al picco di crescita puberale, con importante retrusione mandibolare, con ripercussioni sul profilo e angolo mandibolare chiuso sono i candidati ideali dai quali ci si può aspettare una risposta particolarmente favorevole per quanto riguarda l’avanzamento del mento e il cambiamento del profilo. Questo comporta anche dei benefici dal punto di vista estetico del paziente, perché si ottiene sul profilo un cambiamento simil-chirurgico.(17)

Quindi, oltre al picco puberale, bisogna prestare attenzione ad un altro aspetto molto importante che è la morfologia mandibolare, in particolare nel candidato ideale l’angolo mandibolare CoGnMe deve essere < di 125°.

Se il “target” della terapia di II classe è stimolare la crescita mandibolare, risulta inefficace trattare con una apparecchiatura funzionale pazienti che presentano un angolo mandibolare aperto; ugualmente se si vogliono ottenere modificazioni sul profilo. L’apparecchiatura funzionale non risulta, in questo caso, efficace perché, nonostante si inizi al momento giusto, cioè al picco, la mandibola non ha delle caratteristiche morfologiche e anatomiche adeguate per rispondere in maniera favorevole alla terapia, quindi si avrà una ottima correzione a livello dento-alveolare ma scheletricamente si ottiene poco o nulla.

CoGnMe > 125° è valore soglia, ma in particolare quando CoGnMe > 128°, anche se si agisce al picco e anche se si utilizza l’apparecchiatura più efficiente in assoluto, la risposta scheletrica della mandibola è come quella delle II classi non trattate, è la mandibola che ha per motivi genetici una bassa potenzialità di crescita.

1.11 RETRUSIONE BASALE INFERIORE

Prendiamo in considerazione la terapia per la correzione della componente “retrusione mandibolare”, e tra i vari approcci alla risoluzione di questa problematica consideriamo le apparecchiature che non richiedono la compliance del paziente: i propulsori mandibolari fissi.

2. PROPULSORI ELASTICI INTERMASCELLARI

Il riferimento per quanto riguarda la terapia della malocclusione di II classe con apparecchiature “non compliance” è rappresentato dal libro di Moschos A. Papadopoulos.(18)

L’ Autore in questo libro suddivide i propulsori fissi mandibolari in quattro gruppi fondamentali:

1. -Apparecchi rigidi intermascellari (Es: Apparecchiatura di Herbst)

2. -Apparecchi flessibili (o elastici) intermascellari (Es: Jusper Jamper)

3. -Apparecchi ibridi (Es: Forsus e Twin Force Bite Corrector)

4. -Apparecchi particolari che agiscono come sostituti di elastici.

Prendiamo in considerazione i propulsori mandibolari elastici, più specificatamente il Forsus, il Jasper Jumper e il Twin Force Bite Corrector  essendo senza dubbio le apparecchiature più utilizzate.

2.1 EFFICACIA ED EFFICIENZA DEI PROPULSORI MANDIBOLARI FISSI

La prima domanda che dobbiamo porci è se una meccanica con propulsori fissi mandibolari è efficace.

Sappiamo che si possono considerare efficaci, dal punto di vista ortopedico-funzionale, le apparecchiature che possono indurre una crescita supplementare della mandibola superiore ai 2.7mm/anno(12)…..ma a due condizioni:

1. -che il paziente sia un soggetto in crescita e che si identifichi una epoca di trattamento individuale ideale in riferimento alla maturazione scheletrica del paziente stesso. La stimolazione della crescita mandibolare è inducibile solo quando il trattamento include il picco di crescita mandibolare (CS3).(2)

2. -che il paziente sia un candidato ideale per questo tipo di approccio. Esistono fattori biologici di risposta individuale alla terapia ortopedico-funzionale tali per cui soggetti con squilibri simili di II classe rispondono alla terapia in maniera diversa anche quando il timing è ottimale!

A tal riguardo sono importanti le caratteristiche morfologiche della mandibola e il valore dell’angolo CoGoMe (125.5° ± 2.5) costituisce un parametro discriminante:(17)

1. -Angolo CoGoMe  piccolo → risposta BUONA alla terapia

2. -Angolo CoGoMe grande → risposta NON-BUONA alla terapia

Quindi se si desidera ottenere la massima risposta scheletrica è necessario applicare le apparecchiature al momento più indicato (picco puberale di crescita) e al paziente più indicato, ovvero al paziente che cresce meglio, valutandolo secondo le Classi Auxologiche di Petrovic(19) o con l’Analisi Strutturale di Bjork(20,21) o semplicemente considerando l’Angolo Goniaco.(17)

La seconda domanda che dobbiamo porci è se una meccanica con propulsori fissi mandibolari è efficiente.

Consideriamo efficiente una apparecchiatura quando funziona nel più breve tempo possibile e con soddisfazione del paziente.

Fondamentali sono, a questo proposito, il ruolo del tempo e della compliance del paziente!

Sicuramente il “bonus” di queste apparecchiature è proprio il tempo e la compliance; essendo apparecchiature fisse la compliance del paziente, nonostante sia necessaria una forte motivazione iniziale, è garantita e soprattutto il tempo di durata del trattamento risulta svincolato dalla sua collaborazione.

Anche le meccaniche intermascellari di II classe con elastici funzionano bene ma il grosso limite è rappresentato dalla compliance del paziente, perché questa influisce sulla durata del trattamento. Gli elastici di II classe funzionano ma a condizione che il paziente li porti 24 ore al giorno!

A proposito di efficacia abbiamo cercato di effettuare una valutazione di tipo scheletrico, dentale, occlusale, articolare, muscolare e del timing di queste apparecchiature.

Mentre per il propulsore fisso Herbst è possibile effettuare queste valutazioni in modo preciso ed attendibile, c’è una certa difficoltà nel riuscire a fare lo stesso tipo di analisi per queste apparecchiature.

Operando una ricerca con Pubmed compaiono ben 220 articoli indexati che riguardano l’apparecchiatura di Herbst da poterlo pertanto definire uno degli apparecchi più studiati; per quanto riguarda invece gli altri propulsori la situazione è completamente diversa, ci sono pochissimi lavori e non molto precisi e standardizzati, ad esempio sul Jasper Jumper compaiono 22 lavori, sul Forsus 7 e sul Twin Force Bite Corrector soltanto 5 case report.

Su che basi allora possiamo fare una valutazione di queste apparecchiature?

Un Lavoro fondamentale a questo proposito è quello di Shen, Hagg, Darendeliler, in cui gli Autori affermano che “…gli effetti del trattamento con apparecchio di Herbst sulla crescita mandibolare sono stati studiati negli ultimi due decenni. Questi risultati potrebbero anche essere comparabili con apparecchi fissi di altro tipo (Jusper Jumper) e, sulla base del fatto che essi condividono meccanismi d’azione simili, gli effetti del trattamento prodotto da moduli flessibili, sono presumibilmente simili a quelli prodotti dall’apparecchio di Herbst.”(22)

Quello dei propulsori mandibolari flessibili è tutto un campo assolutamente da indagare!.. Fra i pochi Lavori a disposizione molti sono semplici case report o articoli di correlazione tra le diverse apparecchiature, il Jasper Jumper è stato confrontato col Forsus(23), il Forsus a sua volta con gli elastici di II classe(24), ecc ecc….tutti questi Lavori affermano ad esempio che il Forsus e il Jasper agiscono allo stesso modo, che il Forsus agisce come gli elastici di II classe e che gli elastici di II classe agiscono come il Twin Force Bite Corrector.(25)

In conclusione se tutte queste apparecchiature sono assimilabili tra loro e se il Jasper Jumper è assimilabile all’apparecchiatura di Herbst diamo per scontato che le caratteristiche che abbiamo rilevato sull’Herbst possano essere traslate a questi propulsori.

2.2 II CLASSE: VALUTAZIONE SCHELETRICA ANTERO-POSTERIORE

Prendiamo in considerazione i propulsori mandibolari flessibili dal punto di vista dell’azione a livello scheletrico assimilando gli effetti indotti dall’apparecchiatura di Herbst a queste apparecchiature.

I propulsori mandibolari possono indurre una correzione basale di tipo strutturale (variazione della struttura scheletrica della mandibola con aumento della distanza Co-Gn, per azione a livello del condilo), o di tipo posizionale che prevede il rimodellamento del complesso condilo-menisco-fossa portando in avanti la mandibola.

A questo proposito risulta fondamentale il ruolo del timing per poter intervenire e ottenere una correzione basale di un tipo piuttosto che dell’altro; una azione al picco puberale condiziona soprattutto una crescita di tipo strutturale, mentre una azione post-picco comporta una correzione basale che sarà essenzialmente posizionale. Non c’è un “out out” tra questi due aspetti, nel senso che al picco c’è senz’altro una crescita sia strutturale che posizionale ma è predominante quella di tipo strutturale mentre, lontano dal picco, è maggiore la crescita posizionale, cioè è maggiore il rimodellamento del complesso condilo-menisco-fossa.

Ai fini pratici è importante che il Pogonion avanzi e che l’angolo ANB diminuisca!

2.3 AZIONE ORTOPEDICA DEI PROPULSORI ELASTICI

Esistono due meccanismi d’azione per ottenere un effetto scheletrico: o si agisce sul maggior numero di denti nella speranza che l’azione sull’arcata dentale “in toto” possa trasmettersi alle basi ossee, oppure si agisce direttamente sulle basi ossee.(26)

I propulsori mandibolari hanno un meccanismo d’azione del primo tipo, cioè agiscono sui denti nella speranza di interferire sulle basi ossee.

2.4 VALUTAZIONE BIOMECCANICA

Il propulsore mandibolare, così come gli elastici intermascellari di II classe, è rappresentato da un vettore ma, mentre gli elastici di II classe hanno un andamento da anteriore superiore a posteriore inferiore perché “tirano” la mandibola in avanti, il propulsore mandibolare ha un vettore completamente differente con andamento di III classe da posteriore superiore ad anteriore inferiore che “spinge” la mandibola in avanti.

Il vettore FORZA può essere scomposto nel seguente parallelogrammo delle forze:

1. -a livello del mascellare superiore il gruppo posteriore superiore è sollecitato da un vettore DISTALIZZANTE  ed INTRUSIVO (effetto simile a quello di una trazione extraorale alta) → L’arcata superiore distalizza e gli incisivi se solidalizzati tendono a diventare “verticali” (effetto TEO).

2. -a livello della mandibola il gruppo anteriore inferiore è sollecitato da un vettore MESIALIZZANTE ed INTRUSIVO → L’arcata inferiore mesializza, gli incisivi proinclinano e intrudono, i molari mesializzano ed estrudono.

A livello dentale l’arcata superiore tende a distalizzare e quella inferiore a mesializzare migliorando pertanto la classe dentale; inoltre i vettori forza a livello basale tendono a controllare la crescita mascellare e a mesializzare la mandibola e questo migliora la classe scheletrica.(26)

Ricordiamo invece che le meccaniche intermascellari di II classe con gli elastici migliorano la classe dentale ma peggiorano la classe scheletrica perché tendono a far post-ruotare il piano occlusale spostando in senso orario il Pogonion!

Superiormente oltre a distalizzare, il vettore tende, a livello trasversale, ad espandere l’arcata, è vettore esterno…Così come si mette una barra transpalatale quando si utilizza una trazione extraorale alta, allo stesso modo la si applica quando si utilizza un propulsore mandibolare.

Per queste tre apparecchiature Forsus, Jasper Jumper, Twin Force Bite Corrector, il miglior approccio dal punto di vista biomeccanico è quello consigliato da Rottemberg e Nanda i quali affermano che quando si applica il Twin Force Bite Corrector è necessario utilizzare la barra transpalatale.(25)

2.5 TIMING

Il timing è importante in funzione del fatto di voler ottenere maggiori o minori effetti di tipo ortopedico.

L’azione ortodontica e l’azione ortopedica non sono nettamente distinte tra loro, ma a seconda dei livelli, a seconda dell’interferenza del timing, della struttura anatomica del paziente può esserci una maggiore azione ortopedica o una maggiore azione dentale.

Per parlare del tipo di attivazione e dei conseguenti effetti scheletrici di queste apparecchiature dobbiamo prendere in considerazione l’apparecchiatura di Herbst sulla quale sono stati condotti tantissimi Studi e assimilare gli effetti di questa apparecchiatura a quelli  di questi dispositivi.

I possibili tipi di attivazione dell’apparecchiatura di Herbst derivano dalle esperienze con la terapia con apparecchiature funzionali, con queste apparecchiature alcuni Autori suggerivano attivazioni in cui si portava da subito il paziente in occlusione di “testa a testa”, altri consigliavano attivazioni progressive, altri ancora sostenevano addirittura che il morso di costruzione si dovesse rilevare in morso inverso. Qual è il tipo di attivazione migliore?

Petrovic ha messo a punto il fatto che esistano due tipologie di comportamento: o l’avanzamento della mandibola “tout court”, cioè in un’unica attivazione si porta la mandibola in “testa a testa” e questo innesca azioni di un certo tipo, oppure l’avanzamento progressivo.(27,28)

Prendendo in considerazione l’attivazione progressiva si possono ottenere cambiamenti scheletrici strutturali con aumento delle dimensioni mandibolari grazie a questo meccanismo:(27,28)

1. •avanzamenti mandibolari progressivi durante il trattamento

2. •ripetuto stiramento dei legamenti condilari

3. •ulteriore incremento della attività muscolare

4. •possibile nuova risposta di accrescimento condilare

5. •cambiamenti scheletrici con aumento di dimensioni mandibolari (Co-Go aumenta)

Gli Studi condotti da Petrovic affermano che “il motore” dell’aumento dimensionale della mandibola, che avviene per attivazione dell’accrescimento del collo del condilo, è mediato dall’azione del muscolo pterigoideo esterno.(27,28)

Tutto verte sul ruolo di questo muscolo, avanzando in un’unica attivazione “testa a testa” la mandibola, il muscolo pterigoideo viene stirato al massimo, risultando quindi iper-eccitato ma, a poco a poco, nel tempo perde la sua iperattività data dall’avanzamento forzato e bloccato; quindi l’azione che il muscolo esercita sul collo del condilo per stimolarne la crescita ad un certo punto decresce.

Se invece si procede con l’avanzamento progressivo, cioè non si porta subito la mandibola in “testa a testa”, ma si mettono progressivamente degli spessori a “C” di attivazione, si continua ad eccitare ed attivare il muscolo pterigoideo per perseguire quel tipo di azione mediata dal muscolo sul collo del condilo che permette di ottenere un aumento di tipo strutturale (Co-Gn aumenta, la mandibola si allunga strutturalmente).

Questo tipo di azione con un propulsore elastico è intrinseca; il muscolo pterigoideo è costantemente stimolato perché il paziente ha la possibilità di tornare un po’ indietro con la mandibola ma l’apparecchiatura, continuando a spingere l’arcata inferiore in avanti, lo mantiene in uno stato di iper-attivazione continuando teoricamente a favorire questo tipo di crescita. Le attivazioni con i propulsori mandibolari flessibili sono quindi piccole, progressive e continue e proprio per questo sembrerebbero stimolare una miglior risposta basale.

Se invece la mandibola viene avanzata con un’unica attivazione e mantenuta in una posizione più anteriore si innesca questo diverso meccanismo:(27,28)

1. •il condilo viene spinto più in basso ed in avanti rispetto alla posizione originale

2. •si ha uno stiramento dei legamenti retrodiscali

3. •c’è un aumento della deposizione di osso nella zona posteriore della fossa glenoide(29)

4. •e anche un aumento della proliferazione dei condrociti nella cartilagine condilare

5. •cambiamenti scheletrici che coinvolgono cartilagine condilare e articolazione temporomandibolare(30)

6. •le cellule mesenchimali articolari del condilo e della fossa glenoide si presentano stirate e orientate nella direzione della trazione.(31)

Questa è la classica situazione che si verifica con l’utilizzo di un propulsore mandibolare rigido come l’Herbst che tiene la mandibola sempre in propulsione forzata, e quando l’azione del muscolo pterigoideo decresce subentra la tensione del legamento posteriore che induce un rimodellamento adattativo. Il legamento posteriore si inserisce da un lato alla parete posteriore della fossa e, se è in tensione, la trazione crea una apposizione ossea, dall’altro lato si inserisce sdoppiandosi alla parete posteriore del condilo e al collo del condilo, anche qui si ha neoapposizione ossea. Quindi si forma una zona di apposizione nella parte posteriore della fossa glenoide e una di riassorbimento nella parte anteriore che danno come risultato il fatto che la cavità glenoide si rimodelli spostandosi in avanti.

Bisogna sfruttare entrambi questi meccanismi al massimo, anche se non è chiaro tra i due quale agisca maggiormente, non c’è uno spartiacque. Ciò che interessa è che alla fine entrambi questi meccanismi portino ad un avanzamento del Pogonion.

Petrovic in uno Studio del 1969  affermò che “…con l’avanzamento mandibolare progressivo, lo stiramento ripetuto dei legamenti e l’incremento dell’attività muscolare si ottiene una possibile nuova risposta di accrescimento condilare che porta a cambiamenti scheletrici maggiori che con una singola attivazione.”

Questo concetto di una migliore stimolazione della crescita mandibolare con piccole attivazioni progressive è stato successivamente confermato anche da altri Autori quali Bendeus(32,33), Pancherz(34), ed Hagg.(35)

Se si deve scegliere tra l’apparecchiatura di Herbst e un propulsore mandibolare elastico bisogna basarsi sulle conoscenze attuali; se ad esempio un paziente ha una gravissima discrepanza scheletrica antero-posteriore di II classe con importante retrusione mandibolare e con ripercussioni sul profilo è consigliabile l’utilizzo di una apparecchiatura che da Letteratura (Evidece Based Medicine) è più appropriata per quel caso, cioè l’apparecchio di Herbst, anche perché non ci sono evidenze che con il Forsus si riesca ad ottenere lo stesso risultato. Fortunatamente non ci sono solo malocclusioni gravi, c’è un’ampia gamma intermedia di situazioni in cui probabilmente con l’applicazione del Forsus si risolve la malocclusione…è utile analizzare la faccia del paziente e se c’è bisogno di un incremento del mento l’apparecchio che meglio risponde a queste esigenze è l’Herbst! Ci sono pazienti che non hanno forte deficit estetico pur avendo una malocclusione di II classe, a questi è sufficiente applicare il Forsus. Per questo motivo è fondamentale fare riferimento ad un piano di trattamento basato sull’estetica facciale!

3. FORSUS

Il Forsus, distribuito dalla 3M Unitek, è una apparecchiatura che appartiene alla famiglia dei propulsori mandibolari fissi a struttura ibrida.Fig.1

Nel 2008 Keim, Gottlieb, Nelson e Vogels evidenziarono che i propulsori fissi negli Stati Uniti sono utilizzati dal 55.3% degli ortodontisti, il 30.9% utilizza l’ Apparecchiatura di Herbst, il 17.4% utilizza il Forsus. Il Forsus nel suo impiego clinico ha avuto un incremento molto forte, nel 2002 era utilizzato dal 2.2% (appena uscito in commercio) e nel 2008 dal 17.4% degli ortodontisti.(36)

3.1 COMPONENTI DEL “SISTEMA FORSUS”

Il Forsus è un propulsore mandibolare ibrido in quanto costituito da una parte elastica (molla aperta in NiTi) e da una parte inestensibile (braccio rigido).Fig.2

Le componenti del Forsus sono:

Un terminale distale che può essere di due tipologie:

1. terminale distale con attacco Lpin (2001), cioè con un pin fatto ad “L”Fig.3

2. terminale distale con attacco EZ2 (2008) di nuova generazione.Fig.4

Il terminale distale viene inserito nella cannula per la trazione extraorale della banda del primo molare superiore (si utilizzano bande molari con cannula occlusale).

Una molla attiva in NiTi che porta alla sua estremità distale l’attacco terminale Ez o Lpin per l’inserzione sull’arco superiore.Fig.5

Un terminale mesiale costituito da un pistone che entra nella molla e un gancio a filo che si inserisce sull’arco inferiore distalmente al canino o al primo premolare.Fig.6

Sistemi di ancoraggio: come da Letteratura fili rigidi in acciaio 0.019 x 0.025 superiore ed inferiore in combinazione con attacchi con slot 0.022 x 0.028.Fig.7

3.2 SCELTA E POSIZIONAMENTO DEL FORSUS

Per individuare la corretta misura del dispositivo si utilizza una carta millimetrata dedicata che va posizionata da distale al tubo del primo molare superiore a distale al bracket del canino inferiore nella situazione convenzionale.Fig.8

La misurazione va rilevata a bocca chiusa ed è molto importante assicurarsi che il paziente durante la misurazione “chiuda” in modo corretto, cioè nella sua abituale occlusione di II classe senza protrusione mandibolare. NON è un morso di costruzione! Se la carta millimetrata misura ad esempio 29mm questo valore non corrisponde alla lunghezza della molla, ma alla lunghezza del dispositivo perché la molla a 29mm è già adeguatamente caricata!

Il Forsus è disponibile in quattro diverse misure (da 22 a 32mm); le molle aperte NiTi hanno tutte la stessa lunghezza, sono tutte uguali, ciò che cambia è la lunghezza del terminale mesiale, il quale viene scelto in base alla misurazione rilavata in bocca con la carta millimetrata. Le misure del terminale mesiale sono: 22 -25 -29 -32 millimetri.Fig.9

Il terminale mesiale presenta uno stop (ad eccezione del terminale da 22mm, il più corto) che separa il “pistone” dal “collo” e continua con l’uncino terminale mesiale in filo.Fig.10

“Il pistone” cioè la parte che entra dentro la molla ha egual lunghezza per tutte le varie misure di terminali, così come la molla, ciò che cambia da misura a misura è la lunghezza del “collo” del terminale.

Il terminale mesiale viene inserito nella molla fino allo stop.

Il terminale più corto, da 22mm non possiede lo stop quindi, una volta inserito nella molla, lo stop è dato dalla piegatura terminale del gancio a filo.

Nel caso si posizioni il terminale mesiale distalmente al primo premolare, va utilizzato sempre il terminale da 22mm.

Il Forsus si posiziona dopo la fase di allineamento e livellamento, dopo il passaggio a fili rigidi in acciaio che saranno diversi in funzione dell’ancoraggio richiesto!

Posizionamento del terminale distale con attacco Lpin:

Il terminale distale convenzionale Lpin presenta un attacco costituito da un pin fatto ad “L” per permettere al dispositivo di scostarsi vestibolarmente. L’inserzione del terminale distale Lpin nella cannula per la trazione extraorale del primo molare superiore viene fatta da posteriore utilizzando la pinza di Weingart. Una volta inserito il terminale Lpin nella cannula si pinza la parte che fuoriesce mesialmente dalla cannula e la si piega verso l’alto.Fig.11

E’ necessario lasciare almeno 2mm di pin fuori dalla cannula distalmente al tubo molare necessari alla molla per funzionare correttamente e per l’adattamento in angolazione (lateralità) del modulo della molla.Fig.12

Lasciando una lunghezza maggiore (4-5mm) di pin fuori dalla cannula si ha la possibilità di effettuare successivamente una attivazione della molla. E’ sufficiente raddrizzare il pin e tirarlo in avanti di 2mm circa e ripiegarlo, così la molla risulta riaccorciata e quindi caricata.

Posizionamento del terminale distale EZ2:

A differenza del terminale distale Lpin, l’inserzione del terminale distale con attacco EZ2 viene fatta da anteriore nella cannula per la trazione extraorale del primo molare superiore utilizzando la pinza di Weingart.Fig.13

L’attacco EZ è costituito da una clip con un design tecnologicamente molto avanzato che si inserisce a scatto nella cannula con estrema facilità e velocità.

Posizionamento del terminale mesiale con gancio a filo:

Una volta inserito il pistone del terminale mesiale all’interno della molla, si aggancia con la pinza di Weingart l’uncino mesiale sull’arco inferiore distalmente al canino o al primo premolare, successivamente l’uncino va stretto per evitare che si sfili dall’arco.Fig.14

E’ importante fare una legatura metallica doppia con grippaggio mesiale sui denti di appoggio; se ne fanno due perché l’uncino mesiale appoggiandosi al bracket potrebbe romperla o semplicemente usurarla.

Nei movimenti di chiusura il Forsus, essendo snodato a livello dei terminali mesiale e distale, può scivolare vestibolarmente scostandosi dalle arcate senza creare interferenze con i bracket, così facendo il paziente non occlude sul dispositivo. Un presupposto fondamentale nei pazienti che vengono sottoposti a trattamento con propulsore mandibolare, sia rigido che elastico, è che non ci siano discrepanze trasversali né strutturali né relative.

Se il mascellare superiore è contratto (deficit strutturale) o se l’apparecchiatura portando la mandibola in I classe crea un cross bite posteriore (deficit relativo) si crea una situazione in cui l’arcata inferiore risulta più esterna rispetto alla superiore quindi, nei movimenti di chiusura, l’apparecchiatura va ad urtare sui bracket inferiori con il rischio di danneggiarsi irreversibilmente. In queste situazioni è utile applicare una barra transpalatale che funziona da un lato come ancoraggio e dall’altro corregge il deficit trasversale.

Se però la discrepanza trasversale è lieve, ed è possibile applicare l’apparecchiatura, quest’ultima induce di per sé una leggera espansione del mascellare superiore e quindi può correggere la discrepanza senza dover ricorrere all’utilizzo della barra transpalatale. E’ consigliabile in questo caso utilizzare il terminale distale Lpin, in quanto essendo fatto ad “L” scosta la molla un po’ più vestibolarmente rispetto al terminale EZ, permettendo di compensare in parte il deficit trasversale. Utilizzando il terminale distale Lpin si possono compensare circa 1- 2mm di contrazione mascellare.

In alcune situazioni particolari, magari in seguito all’utilizzo di apparecchiature per correggere la rotazione dei molari (ad es: NiTi Palatal Expander o la barra transpalatale), o perché è stata fatta una correzione della rotazione dei molari con una piega a baionetta sul filo, il molare superiore può risultare troppo derotato, cioè con troppo toe-in, questo può creare problemi nell’inserzione del terminale EZ e nell’utilizzo del dispositivo stesso; in chiusura infatti può interferire a livello occlusale nella zona dei molari e premolari superiori e il paziente masticandoci sopra può danneggiare l’apparecchiatura.

Inoltre l’inserimento anteriore del terminale EZ nella cannula di un sesto superiore iper-ruotato risulta problematico e talvolta impossibile, si consiglia pertanto di utilizzare il terminale Lpin, sia perché si inserisce da posteriore nel tubo molare, sia perché scosta vestibolarmente la molla eliminando le interferenza occlusali. Se il terminale Lpin con la sua normale inserzione da posteriore non fosse ancora sufficiente perché i molari sono troppo deruotati, lo si inserisce da anteriore nella cannula molare.

Una identica situazione si può creare anche nel caso in cui la banda sul primo molare superiore sia stata posizionata troppo ruotata, l’utilizzo del terminale Lpin migliora l’angolo di uscita.

Riassumendo, solitamente si utilizza il Forsus con terminale distale EZ se però, nei movimenti di chiusura la molla interferisce con l’occlusione, o perché c’è una discrepanza trasversale relativa del mascellare rispetto alla mandibola (la molla va ad urtare contro i bracket dell’arcata inferiore) o perché c’è troppa derotazione molare (la molla va ad urtare contro molari e premolari superiori) meglio utilizzare il terminale Lpin. Il terminale distale EZ ha comunque dei vantaggi rispetto al terminale Lpin perché è costituito da un sistema di inserzione molto più pratico e veloce, ed elimina il possibile rischio di rottura del pin; inoltre posiziona la molla più occlusalmente quindi il vettore forza risulta più orizzontale.Fig.15

3.3 OPZIONI DI POSIZIONAMENTO

Il posizionamento del gancio a filo del terminale mesiale può essere su:

1.  Canini: “design convenzionale” Fig.16 a

2. 1° Premolare inferiore: modello modificato Fig.16 b

3. Omega loop sull’arco, così il gancio a filo non prende contatto con i bracket Fig.16 c

4. Arco ausiliario, cioè su un arco linguale doppio (tipo ferula per la trazione postero-anteriore), il gancio a filo va applicato sull’arco vestibolare o su una omega loop o su un chiavistello tipo Gurain permettendo di applicare il Forsus precocemente.Fig.16 d,e

3.4 CONTROLLO DELLA ATTIVAZIONE

L’installazione corretta del dispositivo esercita una forza media di 200gr e quando il paziente chiude il pistone del terminale mesiale non deve fuoriuscire distalmente dalla molla.Fig.17

Nel caso di una discrepanza antero-posteriore di II classe molto grave può capitare che, nel momento in cui il paziente chiude la bocca, la molla si comprima tantissimo e il pistone fuoriesca distalmente.Fig.18 Questo è indice di iperattivazione dell’apparecchiatura, è necessario in questi casi sostituire il pistone con un terminale più corto.

L’iperattivazione del Forsus può causare il distacco dei bracket, movimento dentale non voluto, rotazioni e rottura del dispositivo.

La presenza di uno stop sul terminale mesiale tra “pistone” e “collo” permette successive riattivazioni utilizzando spessori a “C” presenti nel kit introduttivo, o “artigianali” da preparare alla poltrona. Lo spessore a “C” si posiziona sul pistone del terminale mesiale distalmente allo stop, è sufficiente stringerlo bene con la pinza di Weingart.Fig.19

Questo sistema attiva il dispositivo di un paio di millimetri rendendo il collo del terminale più lungo a scapito del pistone. Gli spessori a “C” si possono applicare solo a condizione che il terminale mesiale abbia lo stop, se si utilizza il terminale da 22mm, privo di stop, per poterlo attivare bisogna sostituirlo con un terminale più lungo (25mm).Fig.20

La prima attivazione va eseguita dopo 6-8 settimane dall’applicazione del dispositivo.

Sono possibili riattivazioni monolaterali con gli spessori a “C” utili per correggere deviazioni delle linee interincisive rispetto alla linea mediana del viso.

Ogni terminale sopporta fino ad un massimo di due spessori a “C”, per le eventuali attivazioni successive è consigliabile cambiare terminale mesiale e sostituirlo con la misura più grande per non correre il rischio che il terminale mesiale si sfili dalla molla in quanto la parte di pistone che rimane all’interno risulterebbe troppo corta.

Il terminale distale con attacco Lpin offre un ulteriore modo per poter effettuare un’attivazione del dispositivo; lasciando una lunghezza di 4-5mm di pin fuori dalla cannula si ha la possibilità di effettuare successivamente una attivazione della molla. E’ sufficiente raddrizzare il pin e tirarlo in avanti di 2mm circa e ripiegarlo così la molla risulta riaccorciata e quindi caricata.

Per quanto riguarda la rimozione dell’apparecchiatura superiormente con la pinza di Weingart si raddrizza l’Lpin e lo si sfila posteriormente dalla cannula molareFig 21; mentre la clip del terminale EZ si disinserisce dall’incastro nella cannula molare.

Per la rimozione del terminale mesiale si utilizza il tronchese dritto per aprire la loop del gancio a filo; con la zona di taglio del tronchese si entra tra i due capi accostati del gancio a filo, si forza l’apertura del braccetto e lo si sfila dall’arco.Fig.22

3.5 VALUTAZIONE SCHELETRICA ANTERO-POSTERIORE

Da uno studio preliminare della Alvetro sembrerebbe che il Forsus agisca di più a livello mascellare che non mandibolare; si ottiene una riduzione dell’angolo SNA di 1.3° e un aumento dell’angolo SNB di 0.8°, quindi l’angolo ANB diminuisce di 2.1° e l’indice di Wits di 3.3mm.(37)

Con l’apparecchiatura di Herbst si parla di “altri numeri”. In un caso discrepanza basale antero-posteriore di II classe molto grave ovviamente il Forsus non è l’apparecchio più indicato perché una riduzione dell’ANB di 2° soltanto non risolverebbe la situazione. In funzione delle conoscenze attuali, se la discrepanza basale di II classe è di una certa gravità, meglio utilizzare l’apparecchio di Herbst piuttosto che il Forsus.

Graham Jones, ortodontista Americano, in un lavoro del 2008, ha effettuato una valutazione un po’ più approfondita sui cambiamenti antero-posteriori ottenibili in seguito a trattamento con Forsus. Ha evidenziato che durante il trattamento si ottiene una crescita differenziale favorevole della mandibola rispetto al mascellare. Nell’ambito di due anni di trattamento il punto A è avanzato solo di 1.7° mentre il punto B è avanzato di 4.4°. Si ottiene una riduzione dell’ANB di 2.7°.(24)

In 3-4 mesi di terapia con Forsus o Jasper Jumper non ottengo grandi risultati a livello basale perché l’arco di tempo è troppo breve; se invece T1 e T2 sono a distanza di 2 anni da inizio a fine trattamento qualcosa di più si può ottenere; in questo caso c’è stata una differenza di crescita di quasi 3°, quindi siamo nell’ambito dell’efficacia.

3.6 VALUTAZIONE DENTO-ALVEOLARE

Heinig e Goz, in un lavoro del 2001 fecero le seguenti considerazioni, a distanza di 4 mesi (T1 e T2) dall’inizio della terapia con Forsus:(38)

1. i denti del settore laterale dell’arcata mascellare subiscono uno spostamento in senso distale di 1mm

2. gli incisivi mascellari distalizzano di 1.4mm e retroinclinano di 5.3°(effetto TEO)

3. i denti del settore laterale dell’arcata mandibolare subiscono uno spostamento in senso mesiale di 3.1mm

4. gli incisivi mandibolari mesializzano di 3.3mm e proinclinano di 9.6°

3.7 VALUTAZIONE OCCLUSALE

La correzione della malocclusione avviene grazie a:

1. •correzione della componente basale: → l’ angolo ANB diminuisce di 2.1°- 2.7° (correzione di discrepanza basale indicata dalla Alvetro e da Jones Ghraham rispettivamente). Convertendo i gradi in millimetri (il valore per la conversione è circa 0.8- 0.9) la correzione di discrepanza basale antero-posteriore diventa di 2-3mm.

2. •correzione della componente dentale: i molari superiori distalizzano di 1mm, gli incisivi superiori distalizzano di 1.4mm, i molari inferiori mesializzano di 3.1mm e gli incisivi inferiori mesializzano di 3.3mm.(23)

In totale si possono ottenere fino a 6-7mm di correzione occlusale, quindi il Forsus è una apparecchiatura efficace nella correzione occlusale di una II classe piena di un dente!Fig.23

Dal lavoro di Karacay si evince che con l’utilizzo di questa apparecchiatura l’overjet può essere ridotto in modo significativo di circa 3.7mm e l’overbite di circa 1mm.(23)

Il Forsus causa una leggera post-rotazione del piano occlusale che può variare da 2° a 4.2°.(23,38) Molti Autori affermano che comunque la post-rotazione del piano occlusale è uno degli effetti che per primo tende all’autocorrezione.

4. JASPER JAMPER

Ideato da James Jasper nel 1987, è commercializzato dalla Micerium.Fig.1

E’ un dispositivo che si colloca nella classificazione di Moschos Papadopoulos nel gruppo degli apparecchi flessibili intermascellari.Fig.2

4.1 COMPONENTI DEL “SISTEMA JASPER JUMPER”

Il Jasper Jumper è costituito da:

Una grossa molla flessibile ricoperta da una guaina in poliuretano che presenta due occhielli terminali: uno mesiale e uno distale, entrambi piegati rispetto alla linearità della molla.Fig.3

Un terminale distale rappresentato dall’occhiello terminale superiore che viene inserito distalmente alla cannula per la trazione extraorale della banda del primo molare superiore attraverso un “ball pin” dritto.

Si utilizzano bande molari con cannula occlusale.Fig.4

Un terminale mesiale costituito dall’occhiello terminale inferiore che viene inserito o direttamente sull’arco inferiore oppure su un arco ausiliario. Una perlina infilata o direttamente sul filo o sull’ausiliario funge da stop mesiale all’occhiello.Fig.5

Sistemi di ancoraggio: fili rigidi in acciaio. La prescrizione della Casa produttrice suggerisce come filo di utilizzo il 0.019 x 0.025 in acciaio superiore ed inferiore in combinazione con attacchi con slot 0.022 x 0.028.Fig.6

4.2 SCELTA E POSIZIONAMENTO

Le molle sono disponibili in 7 diverse lunghezze, da 26 a 38mm. Per determinare la corretta lunghezza del dispositivo si misura con la carta millimetrata la distanza tra la superficie mesiale del tubo della banda del primo molare superiore e lo stop (perlina) dell’arco inferiore (principale o ausiliario).Fig.7 Al valore rilevato si devono aggiungere 12mm.

Se invece si misura con la carta millimetrata la distanza tra la superficie mesiale del tubo della banda del primo molare e la superficie distale del bracket del canino inferiore, al valore riscontrato si devono aggiungere 10mm anziché 12, perché bisogna tener conto del fatto che va inserita nell’arco la perlina (che è larga 2mm), quindi alla misura si aggiungono 12mm ma poi se ne tolgono 2.

La misurazione va rilevata a bocca chiusa ed è molto importante assicurarsi che il paziente durante la misurazione “chiuda” in modo corretto, cioè nella sua abituale occlusione di II classe senza protrusione mandibolare. NON è un morso di costruzione!

Il Jasper Jamper si applica dopo aver terminato la fase di allineamento e livellamento, dopo il passaggio a fili rigidi in acciaio che saranno diversi in funzione dell’ancoraggio richiesto!

Posizionamento del Jasper Jumper con stop sui canini “design” convenzionale:

1. a.inserzione nell’arco inferiore dell’occhiello mesiale

2. b.inserzione del “ball pin” e occhiello distale nella cannula per la trazione extraorale

Posizionamento del terminale mesiale:

Per posizionare il Jasper Jamper si comincia sempre da inferiore, si infila prima la perlina nell’arco e successivamente l’occhiello terminale. L’arco inferiore verrà inserito in bocca e ingaggiato nei bracket inferiori in modo che la perlina (lo stop) sia posizionata distale al canino. Quindi si comincia inferiormente inserendo direttamente nell’arco i due Jasper Jumper scelti destro e sinistro, poi si infila il “ball pin” nell’occhiello superiore e lo si inserisce nella cannula molare. Importante ricordarsi di piegare bene le code dell’arco inferiore!

Questo tipo di inserzione comporta di togliere i bracket dai premolari dell’arcata inferiore, perlomeno dai primi premolari, per facilitare i movimenti mandibolari. Quando il paziente apre la bocca il dispositivo deve essere libero di scorrere posteriormente, ci deve essere un blocco mesiale ma non distale altrimenti il movimento di apertura non sarebbe possibile senza distaccare i bracket.Fig.8

Per favorire i movimenti mandibolari e per permettere un miglior scorrimento del terminale mesiale sull’arco è consigliabile fare una piega a baionetta distale al canino, cioè una piega di I ordine (off-set) che scosta infuori il filo rispetto al margine vestibolare dei premolari.Fig.9

La perlina infilata nell’arco si va a bloccare sulla piega di off-set e si crea il blocco mesiale, chiaramente avendo tolto i bracket  lo scorrimento non troverà alcun tipo di interferenza.

Posizionamento del terminale distale:

L’inserzione dell’occhiello distale tramite il “ball pin” nella cannula per la trazione extraorale del primo molare superiore viene fatta da posteriore utilizzando la pinza di Weingart. Una volta inserito il “ball pin” nella cannula si pinza la parte che fuoriesce mesialmente dalla cannula e la si piega verso l’alto.Fig.10

Lasciando un gioco nella lunghezza del “ball pin”, da un minimo di 2mm ad un massimo di 4mm, fuori dalla cannula distalmente al tubo molare si ha la possibilità di effettuare successivamente riattivazioni del dispositivo.

4.3 OPZIONI DI POSIZIONAMENTO

Ci sono due opzioni di posizionamento:

1. sull’arco inferiore con stop sui canini: “design” convenzionale Fig.11a

2. sull’arco ausiliario Fig.11b

POSIZIONAMENTO SULL’ARCO INFERIORE CON STOP SUI CANINI:

E’ il posizionamento convenzionale descritto precedentemente: superiormente il Jasper Jamper si posiziona con il “ball pin”, inferiormente viene inserito sul filo direttamente mettendo lo stop distale al canino inferiore. L’occhiello del terminale mesiale spinge sulla perlina che a sua volta spinge sul bracket del canino e quindi sul gruppo anteriore.

POSIZIONAMENTO SULL’ARCO AUSILIARIO

Il posizionamento dell’occhiello terminale distale non cambia, ciò che varia è l’inserzione dell’occhiello mesiale che, anziché direttamente sull’ arco inferiore, viene fatta su un arco ausiliario. La sequenza delle fasi di posizionamento è la seguente:

1. a.inserzione del “ball pin” e occhiello distale nella cannula per la trazione extraorale

2. b.inserzione dell’occhiello mesiale sul sezionale

3. c.inserzione del sezionale nella cannula per Lip Bumper

Nell’opzione di posizionamento sull’ausiliario prima si inserisce il “ball pin” superiormente, poi si inserisce l’occhiello mesiale inferiormente nel sezionale e infine si inserisce la parte distale del sezionale nella cannula per il Lip Bumper dei molari inferiori calibrando il grado di attivazione.Fig.12

Si preparano due archi sezionali utilizzando un filo 0.019 x0.025 in acciaio facendo una piega a 90° e modellando un’ansa ad uncino a livello della estremità mesiale che servirà per agganciare l’ausiliario all’arco inferiore. L’estremità distale del sezionale rimane diritta. I sezionali si posizionano slivellati gengivalmente con l’uncino a contatto con la parte distale dell’attacco del canino.Fig.13

Si inserisce prima la perlina che si va a bloccare a livello dell’uncino, poi l’occhiello terminale mesiale del Jasper Jumper e infine si inserisce la parte posteriore del sezionale nella cannula per il Lip Bumper della banda del molare inferiore.

Questo ha il vantaggio ergonomico di non dover togliere l’arco per inserirlo e di mantenere i bracket sui premolari inferiori infatti, grazie ai sezionali, il Jasper Jumper si scosta molto più gengivalmente, scendendo nel fornice e contemporaneamente si allontana dalle zone laterali dell’arcata inferiore senza interferire con i bracket nei movimenti di apertura.

4.4 CONTROLLO DELLA ATTIVAZIONE

L’installazione corretta del dispositivo esercita una forza di circa 220 – 360gr per lato ma si può arrivare a forze maggiori (fino a 16oz/480gr); si consiglia sempre di non attivarlo eccessivamente per evitare di esercitare forze pesanti rendendo difficile il controllo dell’ancoraggio.

Normalmente nel “design” convenzionale una possibilità di attivazione del dispositivo consiste nel lasciare una lunghezza maggiore (2-4mm) di “ball pin” fuori dalla cannula distalmente al tubo molare (oltre 4mm il sistema diventa poco stabile). E’ sufficiente raddrizzare il pin e tirarlo in avanti di 2mm circa e ripiegarlo così la molla risulta raccorciata e quindi caricata.Fig.14

Fig.14: Attivazione del Jasper Jamper tramite il “ball pin”.

Questo sistema permette di effettuare almeno una attivazione.

Un ulteriore modo per attivare il dispositivo è utilizzare uno stop da stringere sull’arco mesialmente alla perlina, anche in questo caso la molla risulta più compressa e quindi più attiva.Fig.15

Sono quindi possibili una attivazione distale superiore e una attivazione mesiale inferiore. Nel caso in cui fossero necessarie ulteriori attivazioni è consigliabile cambiare il dispositivo e sostituirlo con la misura più grande, altrimenti la molla non esercita più una forza sufficiente per essere attiva in modo concreto.

L’opzione di posizionamento sull’arco ausiliario offre un ulteriore sistema per riattivare il dispositivo. L’ausiliario viene montato con l’uncino a contatto con la parte distale dell’attacco del canino, sfilando con una trazione posteriore l’estremità distale del sezionale dalla cannula molare l’uncino dell’ausiliario si allontana dal canino e si sposta distalmente verso il premolare caricando la molla, posteriormente si chiude la coda del sezionale che fuoriesce dalla cannula del molare. Tirandolo indietro il sezionale si accorcia e quindi la molla si carica.Fig.16

In questo modo l’uncino dell’ausiliario non spinge più sul canino perché rimane scostato dal bracket bensì tira in avanti il molare inferiore, così facendo cambia il sistema, cambia il punto di applicazione della forza e dà l’opportunità di attivarlo in un secondo tempo senza modificare l’apparecchiatura. Questo, oltre ad un modo per riattivare la molla, è anche uno stratagemma quando bisogna applicare il Jasper Jamper ma è stato commesso l’errore di non aver fatto il band back all’arco inferiore. Spingendo sul canino bisogna aver fatto il band back all’arco altrimenti si apre uno spazio tra canino e premolare.

Superiormente il band back va fatto perché il torque preinserito negli attacchi è positivo e tende a far aprire gli spazi. Inferiormente dato che il torque preinserito nel gruppo anteriore è negativo teoricamente si potrebbe non fare il band back e tagliare l’arco inferiore a filo del tubo molare. Se però in questa situazione c’è necessità di applicare il Jasper Jamper l’unico modo è fare il sezionale e piegarlo dietro il molare inferiore in modo che non spinga sul canino ma tiri sul molare.

Questo artifizio serve a cambiare il punto di applicazione della forza.

La biomeccanica del sistema cambia a seconda che si applichi l’apparecchiatura direttamente sul filo o sull’ausiliario, utilizzando il sezionale diminuisce la distanza tra il vettore e il centro di resistenza della mandibola quindi teoricamente si ottiene una azione basale maggiore.Fig.17

4.5 VALUTAZIONE SCHELETRICA ANTERO-POSTERIORE

Shen e Hagg nel loro lavoro affermano che “..gli effetti del trattamento con apparecchio di Herbst sulla crescita mandibolare sono stati studiati negli ultimi due decenni. Questi risultati potrebbero anche essere comparabili con apparecchi fissi di altro tipo (Jasper Jumper) e, sulla base del fatto che essi condividono dei meccanismi d’azione simili, gli effetti del trattamento prodotto da moduli flessibili, sono presumibilmente simili a quelli dell’apparecchio di Herbst…”(22)

Assimiliamo gli effetti dei propulsori mandibolari elastici all’apparecchio di Herbst senza pretendere però di assimilare anche la quantificazione dell’avanzamento mandibolare, cioè i millimetri ottenuti con un Herbst non sono gli stessi ottenuti con questi propulsori, semplicemente gli effetti sono simili.

Sul Jasper Jamper dal punto di vista scheletrico è stato scritto relativamente tanto rispetto agli altri propulsori.

Cope nel suo articolo afferma che, dal punto di vista della risoluzione della II classe ottenibile con un Jasper Jamper, per il 60% c’è una responsabilità di risposta basale alla apparecchiatura e per il 40% dento-alveolare.(39)

Nell’articolo di Weiland e Bantleon c’è addirittura una inversione delle percentuali, la correzione della II classe ha un 40% di componente basale e 60% di componente dento-alveolare.(40)

Per l’Autore turco Kucukkeles la componente basale di correzione della II classe ottenuta con il Jasper Jamper è notevolmente inferiore portandola al 20% contro l’80% di componente dento-alveolare.(41)

Ci sono quindi dei risultati basali molto diversi secondo i vari Autori, ma perché con i loro lavori ci danno risposte così differenti? A che cosa è dovuta questa discrepanza?

Questi Autori quando hanno studiato i loro campioni non hanno tenuto conto dei fattori inerenti queste apparecchiature che vanno ad influenzare la crescita; cioè hanno selezionato dei campioni con individui ognuno diverso dall’altro, senza specificare il tipo di morfologia strutturale mandibolare, lo stadio di sviluppo, in quali tempi e come hanno utilizzato queste apparecchiature (tipo di attivazione)… è normale quindi ci possano essere risultati così discordanti.

Il corretto approccio al problema basale, cioè alla correzione scheletrica della II classe, deve tener conto di fattori ben precisi quali ad esempio il timing. Se si applica un propulsore mandibolare troppo precocemente si ottiene comunque un risultato positivo ma si corre il rischio che, al picco di crescita, ci sia la “ricattura” di un modello di crescita sfavorevole che è proprio delle II classi.

Un altro fattore importante è la morfologia strutturale mandibolare; guardando l’angolo goniaco si intuisce in modo immediato se la situazione è anatomicamente favorevole per ottenere una buona crescita in lunghezza della mandibola.

Il tipo di attivazione è un altro fattore importante perché a seconda che si attivi progressivamente il muscolo pterigoideo o che lo si tenga in tensione continua si avrà una risposta di crescita strutturale della mandibola piuttosto che un rimodellamento del complesso condilo-fossa che porta ad un riposizionamento in avanti della mandibola.

Ultimo fattore di cui si deve tener conto quando valutiamo le capacità di risposta basale delle apparecchiature è la possibilità di avere un controllo dell’ancoraggio. Attuare condizioni di massimo ancoraggio significa aumentare la percentuale di correzione della II classe dovuta alla risoluzione basale. Conoscere e saper controllare l’ancoraggio è fondamentale ai fini di poter decidere, in base al piano di trattamento, se prediligere una correzione basale o una correzione dentale della mal occlusione, senza dimenticare il fatto che se si compensa mentalmente non si può agire basalmente. In condizioni di massimo ancoraggio in un paziente in crescita si privilegia l’effetto basale, mentre in un paziente adulto si privilegia una risoluzione dento-alveolare attuando un sistema di ancoraggio medio o minimo.

Non ha maggior dignità una risoluzione basale rispetto ad una risoluzione alveolo-dentale, l’importante è che ciò che succede sia voluto dall’operatore concorde con il piano di trattamento. Diventa di primaria importanza una risoluzione dento-alveolare quando non è più possibile una risoluzione scheletrica, chiaramente non dimentichiamoci che esiste pur sempre la chirurgia.

4.6 VALUTAZIONE DENTO-ALVEOLARE

L’ Autore KucuKKeles ha quantificato l’efficacia dento-alveolare del Jasper Jamper:

1. i denti dei settori laterali dell’arcata mascellare subiscono uno spostamento in senso distale di 1.5mm

2. gli incisivi mascellari distalizzano e lingualizzano di 3mm

3. i denti del settore laterale dell’arcata mandibolare subiscono uno spostamento in senso mesiale di 2.5mm

4.  gli incisivi mandibolari mesializzano e proinclinano di 1.2mm.(41)

4.7 VALUTAZIONE OCCLUSALE

Cope ha quantificato globalmente le componenti della risoluzione della malocclusione di II classe con quella che viene definita la “teoria dei 2”:

1. -20% di componente basale mascellare (viene arrestata la crescita del mascellare)

2. -20% di componente dento-alveolare mascellare (movimento distalizzante dei denti dell’arcata superiore)

3. -20% di componente basale mandibolare (crescita strutturale mandibolare, aumento della lunghezza Co-Gn)

4. -20% di componente dovuta al rimodellamento condilo-fossa (porta ad un avanzamento del complesso condilo-fossa)

5. -20% di componente dento-alveolare mandibolare (movimento mesializzante  dei denti dell’arcata inferiore)

In totale la correzione della II classe è per il 60% basale e per il 40% dento-alveolare.(39)

Le percentuali delle diverse componenti variano a seconda del timing, della morfologia strutturale della mandibola, del tipo di attivazione dell’ apparecchiatura, dell’ancoraggio, ecc…

Kucukkeles ha inoltre evidenziato che la riduzione dell’ overjet ottenuta con questo tipo di propulsore mandibolare fisso è notevole, corregge fino a circa 5,2mm di overjet con una riduzione dell’overbite di circa 1 mm.(41)

Anche questo tipo di propulsore mandibolare tende a postinclinare il piano occlusale.

5. TWIN FORCE BITE CORRECTOR

Il Twin Force Bite Corrector è una apparecchiatura prodotta dalla Orthorganizer e commercializzata in Italia dalla Target.Fig.1

E’ un dispositivo appartenente alla famiglia dei propulsori mandibolari fissi a struttura ibrida in quanto composto da una componente elastica (molla in NiTi) racchiusa in una struttura rigida (cilindro e pistone).

Per ogni lato ci sono due cilindri appaiati e due stantuffi che caricano le molle in NiTi in essi contenute.

5.1 COMPONENTI DEL “SISTEMA TWIN FORCE BITE CORRECTOR”

Il Twin Force Bite Corrector è composto da:

Un terminale mesiale costituito da un giunto sferico e un gancio di ritenzione (a “C”) che porta una vite a brugola da avvitare sull’arco inferiore.

Un modulo di forza doppio, cioè una struttura centrale con lunghezza fissa (15mm) inestensibile costituita da due cilindri accoppiati in modo rigido che contengono al loro interno due molle attive in NiTi  e da due pistoni che entrando nei cilindri dalle due estremità opposte caricano le molle.

Un terminale distale che può essere di due tipologie:

1. Terminale distale a filo da inserire nel cannula per trazione extraoraleFig.3 a

2. Terminale distale con giunto sferico e gancio di ritenzione che porta una vite a brugola da avvitare sull’arco superiore (identico al terminale mesiale). Il Twin Force Bite Corrector con questo tipo di terminale distale è chiamato Twin Force Double Lock.Fig.3 b

Sistemi di ancoraggio: fili rigidi in acciaio. La prescrizione della Casa produttrice suggerisce come filo di utilizzo il 0.019 x 0.025 in acciaio superiore ed inferiore in combinazione con attacchi con slot 0.022 x 0.028.Fig.4

5.2 SCELTA E POSIZIONAMENTO

Il Twin Force Bite Corrector è disponibile soltanto in due diverse misure che corrispondono a due diverse lunghezze della molla.

Per quanto riguarda il Twin Force Double Lock (con i terminali mesiale e distale con vite a brugola) per individuare la corretta misura del dispositivo si rileva con la carta millimetrata la distanza da mesiale al tubo primo molare superiore a distale al bracket del canino inferiore.Fig.5

La Casa produttrice fornisce una tabella che indica un range di millimetri per il quale è indicata la scelta della misura piccola e un range per il quale si sceglie quella grande. Più semplicemente si può far fede a questo schema: fino a 27mm si applica la misura piccola, da 27mm in poi si applica la misura grande; 27mm è il valore che fa da spartiacque tra le due misure.

Per quanto riguarda il Twin Force con terminale distale a filo la distanza si rileva da distale al tubo della banda del primo molare superiore a distale all’attacco del canino inferiore e si considera come spartiacque per scegliere tra una misura piccola e una misura grande il valore di 29mm.

La misurazione va rilevata a bocca chiusa ed è molto importante assicurarsi che il paziente durante la misurazione chiuda in modo corretto, cioè nella sua abituale chiusura di II classe senza protrusione mandibolare. NON è un morso di costruzione!

Il Twin Force Bite Corrector si posiziona dopo la fase di allineamento e livellamento, dopo il passaggio a fili rigidi in acciaio che saranno diversi in funzione dell’ancoraggio richiesto!

Il riferimento bibliografico per questa apparecchiatura è rappresentato da un articolo di Nanda del 2004, in cui l’Autore consiglierebbe in effetti un ancoraggio maggiore inferiormente, nello specifico un 0.021 x 0.025 acciaio, cioè quello che è considerato un filo a pieno spessore per un sistema con slot 0.022 x 0.028.(42) L’Autore consiglia inoltre di applicare un arco linguale e una barra transpalatale, ma in realtà per quanto riguarda l’arco linguale non c’è stretta necessità; meglio applicare la barra transpalatale per un controllo trasversale e se necessario per controllare la rotazione dei molari superiori.

Posizionamento del terminale mesiale:

Il terminale mesiale, identico nei due tipi di Twin Force Bite Corrector, è costituito da un giunto sferico (gancio a palla) che permette al gancio di ritenzione a “C” di ruotare liberamente in tutte le direzioni. Il gancio a “C” presenta una cavità all’interno della quale è alloggiata una piccola vite a brugola che, con una chiave dedicata, può essere avvitata sull’arco inferiore tra canino e primo premolare, senza prendere contatto in nessun modo col bracket del canino.

Nelle due varianti di Twin Force Bite Corrector il terminale mesiale e il modulo di forza centrale sono uguali, la differenza è legata al tipo di terminale distale.

Posizionamento del terminale distale a filo:

L’inserzione del terminale distale a filo nella cannula per la trazione extraorale del primo molare superiore viene fatta da posteriore utilizzando la pinza di Weingart. Una volta inserito il terminale nella cannula si pinza la parte che fuoriesce mesialmente dalla cannula e la si piega verso l’alto.

Si utilizzano bande molari con cannula occlusale.

Posizionamento del terminale distale con vite a brugola:

Il Twin Force di seconda generazione, detto Twin Force Double Lock, ha due ganci di ritenzione identici, cioè ha lo stesso tipo di terminale con vite a brugola sia mesiale che distale da avvitare sugli archi. Il terminale distale viene avvitato sull’arco superiore mesialmente al primo molare con la stessa chiave a brugola e con lo stesso metodo con cui si avvita il terminale mesiale sull’ arco inferiore.

Con questo tipo di Twin Force Bite Corrector non ci sono differenze tra dispositivo destro e sinistro né tra le estremità mesiale e distale perché il giunto sferico ruota a 360°, quindi i due terminali si snodano in modo completo permettendo una notevole libertà di movimento al paziente.

La chiave a brugola da un lato è piegata a 90° per avvitare il terminale mesiale sull’arco inferiore dall’altro è dritta per avvitare il terminale distale sull’arco superiore, è di sezione quadrata come la vite a brugola contenuta nel gancio di ritenzione.

La vite a brugola deve essere svitata di quel tanto che basta per liberare lo spazio interno del gancio di ritenzione a “C” e potervi inserire l’arco.

Si inizia avvitando il terminale distale sull’arco superiore con l’estremità dritta della chiavetta, la vite a brugola viene mantenuta rivolta verso il basso. Si applica anche l’altro dispositivo nella parte controlaterale superiormente.

Inferiormente il gancio di ritenzione a “C” del terminale mesiale viene avvitato sull’arco utilizzando l’estremità piegata a 90° della chiave e con la vite a brugola rivolta verso l’alto.

5.3 CONTROLLO DELLA ATTIVAZIONE

Dopo l’installazione si consiglia di assicurarsi che il dispositivo non sia compresso del tutto quando il paziente chiude la bocca. Se l’installazione dell’apparecchiatura è corretta, in attivazione, i terminali mesiale e distale non devono arrivare a contatto con le estremità dei cilindri, altrimenti il sistema diventa completamente rigido rischiando di compromettere l’integrità dell’apparecchiatura. Anche i movimenti di masticazione in chiusura e in lateralità risulterebbero limitati e  disagevoli per il paziente. In altre parole, se in attivazione, il dispositivo presenta uno spazio tra il modulo di forza centrale e il giunto sferico la misura del Twin Force è corretta, se invece il modulo di forza risulta interamente compresso contro il giunto sferico è necessario utilizzare una misura più piccola.

Il Twin Force Bite Corrector non richiede successive attivazioni durante il trattamento grazie al fatto che le molle, essendo in NiTi, una volta caricate, esprimono la loro forza in modo continuo e regolare.

Utilizzando il Twin Force Bite Corrector non si ha possibilità di avere un effetto maggiore monolaterale ad esempio per correggere la centratura delle linee interincisive come invece si può fare con gli altri propulsori.

5.4 VALUTAZIONE SCHELETRICA ANTERO-POSTERIORE

Nel 2008 è stato pubblicato un Case Report sugli effetti scheletrici del Twin Force Bite Corrector…nei due casi esaminati si è riscontrata una riduzione dell’SNA di 0.5°- 1° e un aumento dell’ SNB di 0.5°-1°, quindi una riduzione dell’ANB di 1.5°- 2.5°.(43)

5.5 VALUTAZIONE DENTO-ALVEOLARE

Nanda nel suo articolo sulla correzione della II classe con il Twin Force Bite Corrector  afferma che dal punto di vista dento-alveolare:(42)

1. i denti del settore laterale dell’arcata mascellare sono sottoposti ad una forza distalizzante

2. gli incisivi mascellari tendono a ridurre la esoinclinazione

3.  i denti del settore laterale dell’arcata mandibolare sono sottoposti ad una forza mesializzante

4. Gli incisivi mandibolari mesializzano e proinclinano.Fig.11

.

5.6 VALUTAZIONE OCCLUSALE

I casi riportati hanno dimostrato inoltre che si può ottenere una significativa  riduzione dell’overjet (da 2,5mm a 6,8mm).(43)

Il Twin Force Bite Corrector come tutti gli altri propulsori mandibolari, causa una leggera post-rotazione del piano occlusale che può variare da 2° a 4.2°. Molti Autori affermano che comunque la postrotazione del piano occlusale è uno degli effetti che tende ad autocorregersi prima e in breve tempo.

Questo propulsore mandibolare va portato per almeno 4-6 mesi, è necessario ottenere una situazione di ipercorrezione come per tutti gli altri propulsori, al momento della rimozione il morso aperto laterale solitamente si è già risolto.

Dal punto di vista dell’ingombro è un apparecchio molto leggero e piccolo ma anche questo propulsore può interferire con i movimenti masticatori. Ha il grande vantaggio di non dare interferenze con gli attacchi dei canini bensì di prendere contatto solo con gli archi, ma bisogna mettere in atto a maggior ragione tutte le meccaniche di ancoraggio che si conoscono. Dal punto di vista igienico il Twin Force Bite Corrector tra i propulsori mandibolari elastici è quello che presenta minor ritenzione di placca.

6. MOTIVAZIONE DEL PAZIENTE

Per la correzione della malocclusione di II classe sono a disposizione diversi protocolli terapeutici, alcuni richiedono una forte motivazione e collaborazione da parte del paziente, come ad esempio gli elastici intermascellari di II classe, altri invece non la richiedono, come ad esempio i propulsori mandibolari.Fig.1

Quando si adotta una terapia con elastici intermascellari si motiva molto il paziente al primo appuntamento, gli si spiega bene come funzionano gli elastici, come deve applicarli, quando metterli, quando sostituirli, per quanto tempo portarli, gli si insegna a metterli e a toglierli, ecc… Nella prima seduta generalmente la motivazione a portare gli elastici viene condotta in modo adeguato.Fig.2

Col passare del tempo e se il paziente riceve dei rinforzi positivi (premio) si ha un incremento della performance (il paziente mostra un elevato grado di collaborazione), bisogna però continuare a motivarlo ogni volta. E’ stato infatti dimostrato che l’unico modo per aumentare una performance è dare un rinforzo positivo. Quindi avere pazienti collaboranti costa tempo ed impegno costante da parte dell’operatore!!Fig.3

Al contrario di quanto si possa pensare, il rinforzo negativo (punizione) causa un decremento della performance, le punizioni servono per elidere i comportamenti…se punisco il paziente perché ha portato poco gli elastici anziché metterli di più li metterà ancora meno.Fig.4

Per ottenere una collaborazione elevata e costante il paziente va motivato ad ogni appuntamento e possibilmente premiato (rinforzo positivo).

Oppure può capitare che alla motivazione iniziale segua un rinforzo assente, cioè l’operatore si può stancare di motivare costantemente il paziente e questo porta al decremento della performance fino alla sua estinzione, cioè alla mancanza completa di collaborazione.Fig.5

A volte, nonostante l’operatore sia molto convincente e costante nel motivare il paziente ci possono essere pazienti che proprio non collaborano, in questi casi l’utilizzo delle apparecchiature “no compliance” diventa l’unico mezzo per ottenere successo con la terapia.

Dal punto di vista motivazionale non bisogna pensare che essendo apparecchiature “no compliance” non si debba fare niente, già solo la scelta e l’accettazione iniziale della apparecchiatura da parte del paziente e della sua famiglia richiede una buona motivazione iniziale.

Serve anche una forte motivazione perché nel primo periodo abituarsi a questi dispositivi non è sempre facile;spiegando a priori quali potranno essere gli inevitabili disagi e sensazioni fastidiose iniziali si rivede in appuntamento il paziente dopo pochi giorni prestando attenzione alle sue lamentele e problematiche, questo atteggiamento è utile anche per una migliore gestione futura delle possibili complicanze ed urgenze in caso di rottura di queste apparecchiature.

Uno dei fattori importanti per il paziente, dal punto di vista motivazionale, è l’estetica; l’elastico di II classe avendo un andamento da anteriore superiore a posteriore inferiore è visibile, il propulsore mandibolare avendo invece andamento di III classe non si vede, si nasconde sotto il labbro inferiore e le guance, inoltre il vettore è orizzontale non ha grandi componenti verticali ed esteticamente è più accettabile.

Un indiscusso vantaggio per l’operatore dall’uso di queste apparecchiature riguarda i costi e per “costi” non  si intendono i costi veri e propri delle apparecchiature, bensì un insieme di altri fattori di cui bisogna tener conto, come ad esempio il “tempo alla poltrona”, inteso come tempo per seduta ma soprattutto come numero di sedute, (se il paziente non collabora nel portare gli elastici gli appuntamenti aumentano esponenzialmente…questo è il vero “tempo alla poltrona”.

Un altro fattore vantaggioso è il tempo di applicazione dei dispositivi, è vero che soprattutto all’inizio si impiega un po’ più di tempo nell’applicare un propulsore rispetto agli elastici intermascellari, ma c’è una curva di apprendimento, man mano che si applicano non sono affatto di difficile gestione. Consegnare gli elastici con la motivazione dovuta richiede sicuramente più tempo che applicare queste apparecchiature.

Anche le apparecchiature “no compliance” quindi hanno bisogno di una motivazione iniziale ma, una volta che sono state accettate, sono completamente nelle mani dell’operatore e non del paziente, sono a tempo determinato e non indeterminato come gli elastici e hanno risultati di gran lunga più predicibili.

7. 7.COME E QUANDO UTILIZZARE UN PROPULSORE FISSO MANDIBOLARE

Le indicazioni all’utilizzo di un propulsore mandibolare sono:

1. Ortopedia delle II classi

2. Correzioni delle II classi dentali senza e con apertura degli spazi in arcata

3. Ancoraggio mascellare nei casi estrattivi

4. Ancoraggio per gli incisivi mandibolari

5. Trattamento precoce delle II classi gravi

7.1 ORTOPEDIA DELLE II CLASSI

Per cercare di ottenere una correzione basale della malocclusione di II classe è necessario intervenire al tempo giusto. Indipendentemente che la crescita sia strutturale o posizionale, ciò che interessa è che il Pogonion avanzi e che l’angolo ANB diminuisca.

Se si vogliono fare correzioni ortopediche della malocclusione di II classe condizione fondamentale è lavorare su arcate controllate per far sì che l’overjet non si riduca ma che lo si possa sfruttare per la correzione basale.

VALUTAZIONE DENTALE DELL’ ARCATA INFERIORE

La posizione pretrattamento degli incisivi inferiori può essere corretta sul piano mandibolare o protrusa o retrusa rispetto a questa situazione ideale.Fig.1

Analizziamo queste tre situazioni e gli eventuali problemi di gestione dell’ancoraggio: l’operatore deve cercare di non subire gli effetti dell’apparecchiatura anzi deve controllarli e saperli gestire in base alle richieste del caso.

Caso 1: Gli incisivi inferiori sono in posizione ideale sul piano mandibolare.Fig.2

La corretta posizione degli incisivi mandibolari va mantenuta per non ridurre l’overjet e non diminuire, di conseguenza, la potenziale correzione basale. Non ci deve essere compenso dentale della malocclusione di II classe! Mantenere gli incisivi inferiori nella loro corretta posizione può essere un problema? Con l’utilizzo di un propulsore mandibolare l’arcata inferiore mesializza e gli incisivi mandibolari tendono a proinclinare e ad intrudere.(26) Più precisamente gli incisivi inferiori possono mesializzare di 3.3mm e proinclinare di 9,6°.(38)

Per poter utilizzare un propulsore mandibolare mantenendo gli incisivi nella loro posizione ideale ed impedire la loro mesializzazione e proinclinazione, è necessario mettere in atto una condizione di ancoraggio massimo nell’arcata inferiore, ovvero:

1. •aumentare il numero dei denti coinvolti nell’unità di ancoraggio (se possibile bandare i secondi molari superiori)

2. •coinvolgere tutti i denti nell’unità di ancoraggio, quindi fare il band back all’arco inferiore

3. •applicare legature metalliche singole forzate (anche su bracket autoleganti)

4. •utilizzare fili rettangolari in acciaio di maggiori dimensioni (ad esempio 0.021 x 0.025 in acciaio)

5. • imprimere torque negativo sul gruppo anteriore

6. •utilizzare rinforzi di ancoraggio (ad esempio le miniviti).

Caso 2: Gli incisivi inferiori nella loro posizione pretrattamento sono esoinclinati rispetto alla posizione ideale sul piano mandibolare.Fig.3

Una protrusione accentuata degli incisivi può creare problemi di gestione dell’apparecchiatura con il rischio di non rendere possibile una correzione basale della II classe. Questa situazione può subentrare come conseguenza della perdita di ancoraggio a livello dell’arcata inferiore ad esempio dopo la risoluzione di un affollamento iniziale.

In queste situazioni quali sono le possibilità di risoluzione del problema?

1. Estrazioni nell’arcata inferiore

2. Stripping

3. Distalizzazione

Per quanto riguarda le estrazioni nell’arcata inferiore nel trattamento delle II classi Lorenz Moser afferma che tra le soluzioni è la più rischiosa di tutte, a meno che ci sia l’agenesia dei secondi premolari inferiori. (44)

Lo stripping è un buon metodo per ridurre la protrusione degli incisivi? Lo stripping, come sosteneva Gianelly, da solo NON è un metodo efficace nella correzione della protrusione dentale.(45) Può essere un metodo efficace nella risoluzione dell’affollamento senza protrusione dentale.

Per quanto riguarda la distalizzazione degli incisivi lo stripping può diventare invece molto efficace. Per distalizzare il gruppo anteriore inferiore si applica una trazione sugli incisivi utilizzando una meccanica con elastici di III classe, in modo da retroinclinarli e creare overjet. Il fatto di avere overjet permette successivamente di avanzare la mandibola con un propulsore mandibolare ovviamente dopo il ripristino di condizioni di ancoraggio massimo nell’arcata inferiore.

Ma per azione degli elastici di III classe l’arcata superiore è sottoposta ad un vettore mesializzante e, in una situazione di II classe, teoricamente questa è una meccanica incongruente, un modo per ostacolarla è aggiungere al sistema la trazione extraorale. L’elastico di III classe va applicato di notte quando contemporaneamente si utilizza la trazione extraorale (la trazione extraorale esercita una forza di 400 gr e un elastico di III classe di 200 gr).

Caso 3: Gli incisivi inferiori sono endoinclinati rispetto alla posizione ideale sul piano mandibolare.Fig.4

Questa condizione è senza dubbio favorevole in quanto tutte le situazioni possibili tendono ad un suo miglioramento sia la perdita di ancoraggio che la risoluzione di un affollamento.

Ovviamente una endoinclinazione inferiore per il semplice fatto di incrementare l’overjet accentua la possibilità di una correzione basale.

Nella pratica clinica è consigliabile mantenere comunque l’arcata in ancoraggio massimo e attuare una meccanica con un propulsore mandibolare nel tentativo di ottenere una correzione basale. Ottenuta la correzione scheletrica se persiste una situazione di overjet aumentato è sufficiente applicare un arco più sottile in una situazione di ancoraggio minimo.

VALUTAZIONE DENTALE DELL’ ARCATA SUPERIORE

Ugualmente nell’arcata superiore la posizione pretrattamento degli incisivi può essere corretta sul piano bispinale o protrusa o retrusa rispetto a questa situazione ideale.Fig.5

Caso 1: Gli incisivi superiori sono in posizione ideale, a 110° rispetto al piano mascellare.Fig.6

La corretta posizione degli incisivi superiori va mantenuta per non ridurre l’overjet e non diminuire la potenziale correzione basale. Mantenere gli incisivi superiori nella corretta posizione può essere un problema? Con l’utilizzo di un propulsore mandibolare l’arcata superiore distalizza e gli incisivi mascellari tendono a diventare “verticali”.(26) Più precisamente gli incisivi distalizzano di 1.4mm e retroinclinano di 5.3° (effetto TEO).(38)

Dovendo utilizzare un propulsore mandibolare è necessario mettere in atto una situazione di ancoraggio massimo nell’arcata superiore per mantenere gli incisivi nella loro posizione ideale, ovvero:

1. •applicare legature metalliche singole forzate (anche su bracket autoleganti)

2. •utilizzare fili rettangolari in acciaio di maggiori dimensioni (ad esempio 0.021 x 0.025 acciaio)

3. • imprimere torque positivo sul gruppo anteriore

E’ necessario  fare il band back all’arco? Dipende dal tipo di propulsore, se si utilizza il Forsus o il Jasper Jamper o il Twin Force Bite Corrector col terminale distale a filo è necessario fare il band back perché in questi casi il propulsore è ancorato al tubo del molare superiore. Se invece si utilizza il Twin Force Double Lock non è necessario perché il terminale distale è ancorato direttamente all’arco e non al tubo molare.

Caso 2: Gli incisivi superiori nella loro posizione pretrattamento sono endoinclinati rispetto alla posizione ideale sul piano bispinale.Fig.7

E’ una situazione molto sfavorevole perché una protrusione superiore ridotta può creare problemi di gestione dell’apparecchiatura con il rischio di non rendere possibile una correzione basale della II classe. Se gli incisivi superiori sono molto verticali (ad esempio nelle II classi / 2° divisione) l’overjet risulta ridotto. Bisogna ricreare una situazione ideale esoinclinando gli incisivi superiori per poter aumentare l’overjet e permettere la correzione basale.

La perdita di ancoraggio a livello dell’arcata superiore porta allo stesso problema, mentre la risoluzione di un affollamento può migliorare la situazione. Quando i denti in posizione pretrattamento sono molto verticali e affollati le prime fasi dell’allineamento e livellamento tendono a migliorare la situazione perché i denti proinclinano creando overjet. Il problema si presenta quando i denti sono molto verticali ma senza affollamento; in questo caso è necessario far esprimere il torque positivo anteriore dei bracket con legature metalliche singole forzate o addirittura dare extra-torque anteriore positivo per accentuare la protrusione e permettere la correzione basale.

Caso 3: Gli incisivi superiori sono esoinclinati rispetto alla posizione ideale sul piano mascellare.Fig.8

Questa condizione è senza dubbio favorevole in quanto tutte le situazioni possibili tendono ad un suo miglioramento sia la perdita di ancoraggio sia la presenza di un affollamento iniziale dell’arcata superiore.

Ovviamente una protrusione superiore aumentata per il semplice fatto di incrementare l’overjet accentua la possibilità di una correzione basale.

Applicando il propulsore mandibolare in questa situazione è necessario fare il band back all’arco superiore per poter retroinclinare gli incisivi superiori, altrimenti si ottiene semplicemente la distalizzazione dei molari superiori.

7.2 CORREZIONE DELLE II CLASSI DENTALI SENZA APERTURA DI SPAZI IN ARCATA.

La base per poter operare senza apertura degli spazi in arcata nella correzione della II classe dentale è mantenere le arcate chiuse con l’utilizzo dei band back e variare selettivamente il livello di ancoraggio con i fili e le legature in funzione del compenso che si vuole ottenere. Il band back deve essere fatto sia superiormente che inferiormente.Fig.9 a,b

Ricordiamo l’importanza di avere una I classe scheletrica in quanto è l’unica situazione basale che sorregge una I classe dentale senza compensi.

Per effetto del propulsore mandibolare gli incisivi mascellari distalizzano e retroinclinano (1.4 mm/5.3°, effetto TEO) e gli incisivi mandibolari mesializzano e proinclinano (3.3mm/9.6°).(38)

Questi effetti portano verso un compenso dentale di II classe utile in una situazione scheletrica che NON sia di I classe, ma che presenti una tendenza alla II classe basale.

In altre parole per risolvere dal punto di vista dentale una situazione basale tendente alla II classe è necessario mettere in atto meccaniche di compenso per ottenere una lingualizzazione superiore e una vestibolarizzazione inferiore.Fig.10 a,b

Come si riduce il livello di ancoraggio nel settore anteriore?

Utilizzando i moduli elastici con un filo 0.019 x 0.025 si perde velocemente ancoraggio per il concetto di torque relativo. Il filo 0.019 x 0.025 ha un gioco di 10° nello slot dei bracket 0.022 x 0.028 e applicando una legatura elastica, il filo tende a stare fermo, sempre orizzontale, mentre il bracket e di conseguenza il dente ruota intorno al filo.

E’ possibile modulare selettivamente il livello di ancoraggio nel settore anteriore in funzione degli archi e delle legature, utilizzando moduli elastici per perdere ancoraggio e legature metalliche singole serrate per mantenerlo.

Fino a che punto è possibile spingere il compenso? Non c’è un limite, ma non bisogna mai sottovalutare il fatto che l’eccesso di compenso può dare problemi parodontali, di stabilità, di funzione ed estetici.

7.3 CORREZIONE DELLE II CLASSI DENTALI CON APERTURA DI SPAZI IN ARCATA

E’ possibile fare la correzione della II classe dentale con apertura degli spazi in arcata?

Secondo la tecnica Bidimensionale si utilizza la distalizzazione come metodo per correggere la II classe aprendo degli spazi in arcata(45).…possiamo utilizzare questi dispositivi per distalizzare? I propulsori mandibolari sono dei distalizzatori eccezionali e molto veloci.

Innanzitutto quando è possibile fare distalizzazione? Per poter distalizzare NON bisogna avere una situazione di II classe basale.

DISTALIZZAZIONE SENZA AUMENTO DELL’OVERJET:

(senza risoluzione di affollamento)

Prendiamo in considerazione una situazione molto frequente: paziente in II classe molare, con overjet aumentato e canino superiore in infraocclusione.

Si applica superiormente un filo di lavoro in acciaio (0.020) con band back distante dal tubo molare di 4-5mm (band back di cortesia) a seconda di quanto si desidera distalizzare il molare superiore e si applica un propulsore mandibolare.Fig.11 Ovviamente bisogna aver preparato l’ancoraggio in maniera convenzionale nella arcata inferiore.

Una volta distalizzato il molare superiore grazie al ruolo delle fibre transettali il secondo premolare tende a spostarsi distalmente verso il primo molare, ma lentamente perché si crea attrito tra bracket e filo.Fig.12

Per favorire questo movimento è utile applicare un elastico di I classe (catenella elastica tra 6°-5°-4°). Il propulsore mandibolare quindi, finita la sua azione di distalizzatore sul 6°, funge da ausiliare di ancoraggio e viene mantenuto fintanto che distalizzano 5° e 4° grazie alla catenella elastica.Fig.13 a,b

Terminata la distalizzazione di 5° e 4° e si è creato lo spazio per il canino quindi si procede con un filo NiTi 0.016 oppure 0.020, a seconda della entità della deflessione, e si ingaggia il canino in infraocclusione per risolvere l’allineamento e il livellamento dell’arcata superiore.Fig.14

Fig.14: Ingaggio del canino.

DISTALIZZAZIONE CON AUMENTO DELL’ OVERJET:

(con risoluzione di affollamento)

Solitamente si ritrova questa situazione dopo aver trasformato una II classe /2° divisione, in una II classe/ 1° divisione.Fig.15 a,b

Nella tecnica Bidimensionale anche in questa situazione, non si attua una meccanica di II classe ad arcate chiuse bensì una distalizzazione. Si distalizza prima il 6°, poi il 5°, il 4° e il 3°e infine si tira indietro il gruppo anteriore.Fig.16 a,b,c,d,e,f

7.4 ANCORAGGIO MASCELLARE IN CASI ESTRATTIVI

Prendiamo in considerazione una situazione di II classe da risolvere con estrazioni monoarcata a livello mascellare. Durante la meccanica di chiusura degli spazi estrattivi con tie back elastico (elastico di I classe) si corre il rischio di trovarsi con lo spazio estrattivo chiuso per perdita di ancoraggio posteriore e non per distalizzazione del gruppo anteriore superiore.Fig.17 a,b

In queste situazioni, oltre ad un elastico di I classe (tie back attivo), per chiudere gli spazi estrattivi è necessario applicare elastici intermascellari di II classe per modulare l’ancoraggio in favore della chiusura degli spazi per arretramento del gruppo anteriore.Fig.18 a,b

L’elastico di I classe di per sé fa distalizzare il gruppo anteriore ma nello stesso tempo fa mesializzare il gruppo posteriore, aggiungendo un elastico di II classe il gruppo frontale distalizza maggiormente e più velocemente a scapito dell’avanzamento del gruppo posteriore. Attenzione sempre all’ancoraggio inferiore!!!!! Se però il paziente non collabora nel portare gli elastici di II classe il settore posteriore superiore mesializza….è consigliabile in questi casi utilizzare un propulsore mandibolare per mantenere l’ancoraggio posteriormente.Fig.19

A maggior ragione l’utilizzo di un propulsore potrebbe essere ancora più utile nel caso si debba risolvere una II classe con estrazioni monomascellari dei secondi premolari superiori ad esempio perché sono compromessi da carie, o anomalie di forma e dimensione.

Una situazione altrettanto comune è rappresentata dall’agenesia dei secondi premolari superiori in cui si desidera chiudere lo spazio per ridurre al tempo stesso un overjet aumentato…in questi casi la perdita di ancoraggio posteriore avviene molto rapidamente e il semplice elastico di II classe potrebbe non essere sufficiente a modulare l’ancoraggio in favore di un arretramento del gruppo anteriore per ridurre l’overjet. Nelle situazioni cliniche che necessitano di massimo ancoraggio superiore posteriore pertanto è molto utile utilizzare un propulsore mandibolare.

7.5 ANCORAGGIO PER GLI INCISIVI MANDIBOLARI

Nei casi di agenesia dei secondi premolari inferiori le meccaniche possibili consistono o nella apertura o nella chiusura degli spazi.

Consideriamo la meccanica di apertura degli spazi in caso di agenesia dei secondi premolari inferiori in una situazione di malocclusione di II classe.

In questa situazione se non si interviene il gruppo anteriore inferiore tende a retroinclinare e il gruppo posteriore a mesializzare, quindi si instaura un rapporto di II classe canina e I o III classe molare.Fig.20

Per ricreare lo spazio si applica una molla in Nichel-Titanio compressa tra 6° e 4°.Fig.21

Questa meccanica è congruente con una situazione di malocclusione di II classe perché aprendo lo spazio per effetto della molla compressa il gruppo anteriore inferiore tende a mesializzare andando verso la I classe.Teoricamente però la molla compressa potrebbe distalizzare in parte il molare inferiore e questa non è una meccanica congruente per la risoluzione della II classe. Si aggiunge quindi un elastico intermascellare di II classe, così il 6° inferiore sta fermo per la risultante di una forza distalizzante della molla e una mesializzante dell’elastico di II classe, inoltre gli incisivi superiori arretrano leggermente e anche questo è congruente con la meccanica di correzione della II classe.Fig.22

Consideriamo ora la meccanica di chiusura degli spazi in caso di agenesia dei secondi premolari inferiori in una situazione di malocclusione II classe.

Per chiudere gli spazi di agenesia si applica una catenella elastica tra 6° e 4°. Questa meccanica NON è congruente con una situazione di malocclusione di II classe perché chiudendo lo spazio per effetto della catenella da un lato il gruppo posteriore tende favorevolmente a mesializzare, ma dall’altro il gruppo anteriore tende a retroinclinare  con conseguente aumento dell’overjet.

Aggiungere un elastico intermascellare di II classe in questo caso non è utile perché non sarebbe una meccanica congruente in quanto da un lato favorirebbe la mesializzazione dei molari dall’altro non impedirebbe al gruppo frontale di arretrare.

Gli elastici intermascellari di II classe nei casi di agenesia dei secondi premolari inferiori rappresentano una meccanica assolutamente congruente nell’apertura degli spazi, ma non nella chiusura in quanto pur essendo efficaci come metodo per la chiusura dello spazio aumentano l’ overjet ulteriormente.

Per attuare una meccanica congruente nella chiusura degli spazi all’elastico di I classe (catenella o tie back attivo) che fa mesializzare il molare inferiore si aggiunge un propulsore mandibolare per tenere fermo e addirittura spingere avanti il gruppo anteriore inferiore. Tutto lo spazio di agenesia si chiude facendo mesializzare il molare e riducendo l’overjet.Fig.23

7.6 TRATTAMENTO PRECOCE DELLE II CLASSI GRAVI

Nelle situazioni di II classe grave si potrebbe sentire la necessità di intervenire precocemente senza tener conto del “timing ideale” per quel determinato paziente ma, in base alle attuali conoscenze, questo tipo di approccio non è corretto.

Tra le opzioni di posizionamento del Forsus una è proprio indicata per la terapia precoce della II classe; il terminale mesiale si applica su arco ausiliario con chiavistello tipo Gurain.Fig.24 a,b,c

La Alvetro utilizza invece un arco doppio, uno vestibolare e uno linguale, che ha un appoggio a cavaliere sul primo molaretto deciduo (simile ad una ferula per la trazione antero-posteriore) che può avere o una ansa per applicare il terminale mesiale del Forsus o un chiavistello tipo Gurain che si svita e si fa scorrere sull’arco vestibolare permettendo l’attivazione del dispositivo.Fig.25 a,b,c,d,e

E’ necessario creare ancoraggio nella arcata superiore, oltre ai 4 incisivi bisogna includere i primi premolari superiori e utilizzare un filo di grosso spessore col band back distale per bloccare l’arcata.

Dalla Letteratura sappiamo però che “…la normalizzazione della morfologia e della funzione non cambiano il modello di crescita.”(46,47)

In altre parole un soggetto in II classe basale avrà sempre un modello di crescita di II classe quindi, anche se con un trattamento effettuato precocemente lo si porta in ad una situazione di I classe, nel tempo si ripresenterà una malocclusione di II classe perché le II classi in quanto tali non hanno le potenzialità di crescita di una I classe e la mandibola crescerà di meno.

Questo concetto è stato confermato anche da Pancherz con studi condotti sull’apparecchiatura di Herbst, in cui si dimostra che “…il trattamento con Herbst migliora la relazione basale della mandibola, ma non la normalizza paragonandola con la crescita normale vista nei soggetti ad occlusione ideale.”(48,49)

8. BIBILIOGRAFIA

1.(CHOCRANE)

2. Baccetti T, Franchi L, McNamara JA Jr.: The Cervical Vertebral Maturation (CVM). Method for the assessment of optimal treatment timing in dentofacial orthopedics. Seminars in orthodontics 2005;11:119-129.

3. Gu Y, McNamara JA Jr.: Mandibular growth changes and cervical vertebral maturation. a cephalometric implant study. Angle Orthod. 2007 Nov;77(6):947-53.

4. Darendeliler MA.: [Validity of randomized clinical trials in evaluating the outcome of Class II treatments]. Orthod Fr. 2007 Dec;78(4):303-15. Epub 2007 Dec 18.

5. McNamara JA Jr.: Components of class II malocclusion in children 8-10 years of age. Angle Orthod. 1981 Jul;51(3):177-202.

6. Mc Namara  JA Jr, Brudon WL.: Orthodontic and orthopedic treatment in the mixed dentition. Needham Press, Ann Arbor, Michigan, 1993.

7. Melsen B.: Palatal growth studied on human autopsy material. A histologic microradiographic study. Am J Orthod. 1975 Jul;68(1):42-54.

8. Baccetti T, Franchi L, Cameron CG, McNamara JA Jr.: Treatment timing for rapid maxillary expansion. Angle Orthod. 2001 Oct;71(5):343-50.

9. Tollaro I, Baccetti T, Franchi L, Tanasescu CD.: Role of posterior transverse interarch discrepancy in Class II, Division 1malocclusion during the mixed dentition phase. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1996 Oct;110(4):417-22.

10. Franchi L, Baccetti T.: Transverse maxillary deficiency in class II and class III malocclusions: a cephalometric and morphometric study on postero-anterior film. Orthod Craniofac Res. 2005;8:21-25.

11. Bishara SE, Jakobsen JR, Vorhies B, Bayati P.: Changes in dentofacial structures in untreated Class II division 1 and normal subjects: a longitudinal study. Angle Orthod. 1997;67(1):55-66.

12. Stahl F, Baccetti T, Franchi L, McNamara JA Jr.: Longitudinal growth changes in untreated subjects with Class II Division 1malocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2008 Jul;134(1):125-37.

13. Baccetti T, Stahl F, McNamara JA Jr.: Dentofacial growth changes in subjects with untreated Class II malocclusion from late puberty through young adulthood. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009 Feb;135(2):148-54.

14. Cozza P, Baccetti T, Franchi L, De Toffol L, McNamara JA Jr.: Mandibular changes produced by functional appliances in Class II malocclusion: a

systematic review. Am J Orthod Dentofacial Orthop.2006 May;129(5):599.e1-12; discussion e1-6.

15. Baccetti T, Franchi L, Stahl F.: Comparison of 2 comprehensive Class II treatment protocols including the bonded Herbst and headgear appliances: a double-blind study of consecutively treated patients at puberty. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009 Jun;135(6):698.e1-10; discussion 698-9.

16. Ruf S, Pancherz H.: Temporomandibular joint remodeling in adolescents and young adults during Herbst treatment: A prospective longitudinal magnetic resonance imaging and cephalometric radiographic investigation. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1999 Jun;115(6):607-18.

17. Franchi L, Baccetti T.: Prediction of individual mandibular changes induced by functional jaw orthopedics followed by fixed appliances in Class II patients. Angle Orthod. 2006 Nov;76(6):950-4.

18. Moschos A. Papadopoulos.: Orthodontic Treatment of the Class II non compliant Patient. Current principles and techniques. Cap 3. Overview of the intermaxillary non compliance appliance.

19. Lavergne J, Petrovic A.: Discontinuities in occlusal relationship and the regulation of facial growth. A cybernetic view. Eur J Orthod. 1983 Nov;5(4):269-78.

20. Björk A.: Prediction of mandibular growth rotation. Am J Orthod. 1969 Jun;55(6):585-99.

21. Björk A.: The use of metallic implants in the study of facial growth in children: method and application. Am J Phys Anthropol. 1968 Sep;29(2):243-54.

22. Shen G, Hägg U, Darendeliler M.: Skeletal effects of bite jumping therapy on the mandible – removable vs. fixed functional appliances. Orthod Craniofac Res. 2005 Feb;8(1):2-10.

23. Karacay S, Akin E, Olmez H, Gurton AU, Sagdic D.: Forsus Nitinol Flat Spring and Jasper Jumper corrections of Class II division 1malocclusions. Angle Orthod. 2006 Jul;76(4):666-72.

24. Jones G, Buschang PH, Kim KB, Oliver DR.: Class II non-extraction patients treated with the Forsus Fatigue Resistant Device versus intermaxillary elastics. Angle Orthod. 2008 Mar;78(2):332-8.

25. Rothenberg J, Campbell ES, Nanda R.: Class II correction with the Twin Force Bite Corrector. J Clin Orthod. 2004 Apr;38(4):232-40.

26. Panigrahi P, Vineeth V.: Biomechanical effects of fixed functional appliance on craniofacial structures. Angle Orthod. 2009 Jul;79(4):668-75.

27. Charlier JP, Petrovic A.: Recherches sur la mandibule de rat en culture d’organes; le cartilagecondylien a-t-il un potential de croissance indèpendant? Orthod Fr. 38: 165-175,1967.

28. Charlier JP, Petrovic A, Herrmann-Stutzmann J.: Effects of mandibular hyperpropulsion on the prechondroblastic zone of young rat condyle. Am J Orthod. 1969 Jan;55(1):71-4.

29. Rabie AB, Zhao Z, Shen G, Hägg EU, Dr O, Robinson W.: Osteogenesis in the glenoid fossa in response to mandibular advancement. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2001 Apr;119(4):390-400.

30. McNamara JA Jr, Hinton RJ, Hoffman DL.: Histologic analysis of temporomandibular joint adaptation to protrusive function in young adult rhesus monkeys (Macaca mulatta). Am J Orthod. 1982 Oct;82(4):288-98.

31. Rabie AB, Wong L, Tsai M.: Replicating mesenchymal cells in the condyle and the glenoid fossa during mandibular forward positioning. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2003 Jan;123(1):49-57.

32. Bendeus M, Hägg U, Rabie B.: Growth and treatment changes in patients treated with a headgear-activator appliance. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2002 Apr;121(4):376-84.

33. Hägg U, Rabie AB, Bendeus M, Wong RW, Wey MC, Du X, Peng J.:

Condylar growth and mandibular positioning with stepwise vs maximum advancement. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2008 Oct;134(4):525-36.

34. Pancherz H, Littmann C.: [Morphology and position of mandible in Herbst treatment. Cephalometric analysis of changes to end of growth period] Inf Orthod Kieferorthop. 1989;21(4):493-513.

35. Du X, Hägg U, Rabie AB.: Effects of headgear Herbst and mandibular step-by-step advancement versus conventional Herbst appliance and maximal jumping of the mandible. Eur J Orthod. 2002 Apr;24(2):167-74.

36.Keim RG, Gottlieb EL, Nelson AH, Vogels DS.: Study of orthodontic diagnosis and treatment procedures. Part1: Result and Trends. J Clin Othod 2008; Nov:625-640

37. L. Alvetro Personal comunication.

38. Heinig N e Goz G.: Clinical application and effect of the Forsus spring. A study of a new Herbst hybrid. J Orofac Orthop. 2001 Nov;62(6):436-50.

39. Cope JB, Buschang PH, Cope DD, Parker J, Blackwood HO.: Quantitative evaluation of craniofacial changes with Jasper Jumper Therapy. Angle Orthod. 1994;64(2):113-22.

40. Weiland FJ, Bantleon HP.: Treatment of class II malocclusion with the Jasper Jumper appliance- a preliminary report. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1995 Oct;180(4):341-50.

41. Kucukkeles N.: Treatment efficiency in skeletal class II patients treated with the Jasper Jumper. A cephalometric evaluation. Angle Orthod. Vol 77, No3, 2007.

42. Jeff Rothenberg, Eric S. Campbell, Ravinda Nanda.: Class II Correction with the Twin Force Bite Corrector. Jour.Clin.Othod, April 2004

43. Altug-Atac AT, Dalci ON, Memikoglu UT.: Skeletal Class II Treatment with Twin Force Bite Corrector: Case Reports. World J Orthod. 2008 Fall;9(3):e53-63.

44. Moser Lorenz, John Bennet.: Atypical treatment of class II malocclusion with space closure only in the lower arch. Year publication:2005

45. Gianelly AA: Tecnica Bidimensionale.Orteam Mi 1999, pp 78-102.

46. Angle EH. Malocclusion of the teeth. Philadelphia; PA: SS White Dental Mfg Co, 1907.

47.Wieslander L.: Intensive treatment of severe Class II malocclusion with a headgear-Herbst appliance in the early mixed dentition. Am J Orthod 1984;86:1-13.

48.Hansen K, Pancherz H.: Long-term effects of the Herbst treatment in relation to normal growth development, a cephalometric Study. Eur Orthod 1992;14:985-295.

49.Pancherz H, Fackel U.: The skeletofacial growth pattern pre and post dentofacial orthopaedics. A long-term study of class II occlusion treated with the Herbst appliance. Eur J Orthod 1990;12:219