Raffaello Cortesi – Medico Chirurgo- Specialista in Ortognatodonzia
Prof. a c. Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia, Università degli Studi di Cagliari
Nel numero di novembre 2008 del JCO è stata pubblicata la prima parte di un’analisi che Keim e coll. (1) hanno condotto, con cadenza di sei anni, sull’evoluzione della professione ortodontica statunitense.
Nella sezione riguardante l’utilizzo delle apparecchiature extraorali si può notare come l’utilizzo della trazione extra orale (T.E.O.), nel 2008, sia sceso a livelli di gradimento del 13%, rispetto ad un 41% nel 1986.(tab 12)
A questo punto sorgono spontanee alcune osservazioni rispetto a questo trend:
La T.E.O. non è (non è più) efficace?
La T.E.O. non è (non è più) efficiente?
E’ logico che, parlando di efficacia, cioè della capacità di un protocollo terapeutico di raggiungere il risultato prefissato, sia necessario avere chiara visione di quali siano gli obiettivi del trattamento.
Con una T.E.O. è possibile cercare di ottenere effetti ortodontici (movimenti distalizzanti della dentatura) od ortopedici ( azione sulla crescita del mascellare superiore e della mandibola) legati al tipo di utilizzo, quali l’entità delle forze applicate, il coinvolgimento del singolo molare o di unità dentali differenti ecc.
Esiste un’ampia letteratura a conferma : Keeling e coll. (2), in un RCT del 1995, hanno riscontrato che l’87% delle seconde classi molari potevano essere trasformate con successo in prime classi; Firouz e coll. (3) riportano effetti ortopedici mascellari con riduzione dell’angolo SNA da 0,5 a 2 mm., in accordo con uno storico lavoro della Melsen (4) che ha ottenuto, utilizzando come repere impianti palatali, spostamenti analoghi. Recentemente Baccetti e coll. (5) hanno dimostrato un incremento di crescita mandibolare di 2,2 mm.
Si può concludere quindi che la T.E.O. è uno strumento efficace nel conseguimento di obiettivi terapeutici che prevedano movimenti distalizzanti della dentatura e/o azione sulla crescita del mascellare superiore e della mandibola
Più complessa può apparire la valutazione dell’efficienza, intesa come la somma dell’efficacia, della durata del trattamento e dell’appropriatezza (capacità del protocollo terapeutico di raggiungere gli obiettivi prefissati di correzione dell’anomalia dento-scheletrica, in accordo con le aspettative del paziente).
In questa analisi riveste un ruolo importante la collaborazione del paziente: anche dalla valutazione del lavoro di Keim e coll (1) è possibile notare come esista un trend verso l’utilizzo sempre maggiore di apparecchiature “no compliance” come propulsori mandibolari fissi o miniimpianti di ancoraggio. ( tab 10)
Sembra ad un tratto che i nostri pazienti non siano, o non siano più collaboranti, complici stili di vita cambiati, nei quali sembra non avere più posto lo “sforzo” di portare una T.E.O.
E’ utile ricordare che la collaborazione di un paziente non nasce da una sterile prescrizione da parte dell’ortodontista sulle modalità di utilizzo dell’apparecchiatura: convincere qualcuno a fare qualcosa significa (con un termine un poco brutale e non politicamente corretto) “condizionare”.
Questo complesso approccio, analizzato e ben conosciuto in seguito a lavori importanti di Pavlov nel XIX secolo, Skinner (6), Chambers (7) e Wallace (8), è alla base della possibilità di aumentare l’efficienza dei nostri protocolli terapeutici: non esistono pazienti che non collaborano, esistono ortodontisti (e genitori) che non sanno, o non hanno più voglia di motivare i propri pazienti ( o figli )
1-Keim RG, Gottlieb EL, Nelson AH, Vogels DS : 2008 JCO Study of Orthodontic diagnosis and treatment procedures. Part 1: Results and Trends, J Clin Orthod 2008; Nov: pp. 625-640
2-Keeling SD, King GJ, Wheeler TT, McCorrey S: Timing of class II treatment. Rationale methods and early results of an ongoing RCT. In Orthodontic Treatment: Outcome and Effectivenes. Craniofacial Growth Series Vol. 30 University of Michigan, Ann Arbor, 1995, pp. 81-112.
3-Firouz M, Zernik J, Nanda R. Dental and orthopedic effects of high-pull headgear in treatment of Class II, division 1 malocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1992;102:197-205.
4-Melsen B. Effects of cervical anchorage during and after treatment: an implant study. Am J Orthod 1978:73;526-540.
5-Baccetti T, Franchi L, Kim LH. The effect of timing on the outcomes of one-phase nonextraction therapy of Class II malocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009, in pubblicazione.
6-Skinner BF: Science and human behavior, New York, 1953, Macmillan.
7-Chambers DW: Managing anxieties of young dental patients, J Dent Child 37:363-373, 1970.
8-Wallace WA: Theories of personality, Boston, 1993, Allyn and Bacon.
Presentiamo due casi di semplice esecuzione trattati da allievi del
CORSO CLINICO PRATICO di TECNICA STRAIGHT WIRE, tenuto presso ULSS15 di Cittadella Pd
In entrambe i casi l’utilizzo di una T.E.O. ha ulteriormente semplificato le procedure cliniche, documentate nel progress
Paz AP – 12 anni
Paziente di sesso femminile, 12 anni ei di età, razza caucasica,
2 classe dentale, overjet e overbite leggermente accentuati, affollamento di grado medio nell’arcata superiore
II classe scheletrica, mesiofacciale con mascellari ai limiti della norma
In visione laterale si evidenzia un profilo armonico, naso e labbra di forma e dimensioni nella norma
angolo naso labialeaperto, labbra competenti e lievemente retruse rispetto alla linea estetica
Di fronte il viso si presenta di forma ovale
non sono presenti asimmetrie, ne segni di ipertono muscolare
La guida incisiva è presente, la guida canina non è presente per eruzione ectopica dei canini
I movimenti di apertura, di protrusione e di lateralità presentano escursioni e tragitti nella norma.
La respirazione è nasale
L’igiene è nella norma. I tessuti parodontali non presentano segni di sofferenza, la banda di gengiva aderente è discreta
L’inserzione dei frenuli vestibolari è nei limiti della norma, cosi’ come quella del frenulo linguale
Arcata mascellare: affollamento medio settore anteriore, buona forma dell’arcata
Arcata mandibolare: affollamento di grado lieve nel settore anteriore, curva di spee nella norma
Rapporti occlusali sagittali: 2 classe molare
classe canina non rilevabile
overjet leggermente accentuato
Rapporti occlusali verticali: overbite leggermente accentuato
Rapporti occlusali trasversali: overjet dei settori laterali nella norma
La Paz è arrivata alla nostra osservazione accompagnata dai genitori che desideravano risolvere il problema dei denti affollati.
Sia i genitori sia la Paz hanno mostrato subito di essere ben motivati, anticipando il buon grado di collaborazione mantenuto per tutto il trattamento
Dai dati ricavati in 1° visita e dallo studio delle analisi iniziali si è giunti a formulare una diagnosi e
un piano di trattamento Non Estrattivo
I motivi sono i seguenti:
l’età del paziente , in attesa ancora del picco puberale di crescita ;
il profilo, caratterizzato da un’angolo naso-labiale aperto e da una mandibola retro-posizionata.
Nonostante il paziente presentasse una significativa discrepanza sagittale
Gli obiettivi prefissi sono stati:
un adeguato controllo della quantità residua di crescita ;
risoluzione dell’affollamento superiore;
raggiungimento di una corretta classe molare destra e sinistra;
raggiungimento di una corretta classe canina destra e sinistra;
riduzione dell’overjet fino al raggiungimento di valori normali;
riduzione dell’overbite a valori normali;
coincidenza delle linee interincisive tra di loro e con la mediana del viso.
Inforati del tipo di apparecchiature da utilizzare,compresa la trazione extra-orale , e della durata del trattamento, stimata in 24 mesi circa, sia il paziente che i genitori hanno accettato il piano di cura
APPARECCHIATURE :
Apparecchiatura edgewise preinformata con valori di riferimento al set-up STEP – Slot .022x.028
Tecnica ortodontica fissa secondo lo STEP SYSTEM
ARCATA SUPERIORE :
Bande sui primi molari sop +.016 Niti durante la fase di allineamento e livellamento, no bbk a destra + molla compressa x spazio 13 + T.E.O. cervicale da indossare la notte
6 mesi
.020 Nt + lbk + bbk + T.E.O per completare il controllo dell’overbite,dell’overjet 5 mesi
.019x .025 SS superiore e 10 mesi
ACTIVE TREATMENT TIME : 22 mesi
ARCATA INFERIORE:
Bande sui primi molari inf + lip bumper 15 mesi
bandaggio completo inferiore + .020 Nt per rifinire allineamento e livellamento
ACTIVE TREATMENT TIME : 22 mesi
AUSILIARI :
– Elastici da intercuspidazione 6 settimane
CONTENZIONE :
-Placca di contenzione superiore e inferiore rimovibile
Presentazione e discussione risultati terapia dentatura permanente:
Il volto della Paziente nella visione frontale ha mantenuto gli stessi caratteri fisionomici.
Nella visione laterale le labbra sono posizionate secondo valori ideali rispetto ai piani di riferimento ( linea E )
l’angolo naso labiale è sempre un poco aperto, ma senz’altro senza arrecare alcun
pregiudizio estetico. Il sorriso è buono.
L’esame della dentatura presenta un rapporto di I classe canina e molare, destra e sinistra.
L’affollamento è stato risolto, l’overjet e l’overbite sono nei limiti della norma, le linee interincisive sono coincidenti e sovrapponibili alla linea mediana del viso.
La situazione parodontale è buona
Dal punto di vista funzionale sono presenti una guida incisiva e una guida canina corrette,
sono state mantenute inoltre delle buone escursioni di apertura, di protrusione e di lateralità della mandibola.
I valori scheletrici basali sono nella norma con un buon incremento dei valori mandibolari, migliorati durante il picco di crescita
I valori dento basali sono buoni: l’asse dell’incisivo superiore sul piano bispinale, l’angolo dell’asse dell’incisivo inferiore su Go-Gn e l’angolo interincisivo presentano valori normali
I valori di overjet e overbite sono corretti.
Paz AV – 13 anni
Paziente di sesso femminile, 13 anni di età, razza caucasica,
2 classe dentale, overjet e overbite accentuati, affollamento di grado medio nell’arcata superiore
II classe scheletrica, mesiofacciale con ipomandibolia
In visione laterale si evidenzia un profilo convesso, naso e labbra di forma e dimensioni nella norma
angolo naso labiale aperto, labbra competenti e lievemente retruse rispetto alla linea estetica
Di fronte il viso si presenta di forma ovale
non sono presenti asimmetrie
leggero ipertono muscolare mentale
Le guide incisiva e canina non sono presenti
I movimenti di apertura, di protrusione e di lateralità presentano escursioni e tragitti nella norma.
La respirazione è nasale
L’igiene è nella norma. I tessuti parodontali non presentano segni di sofferenza, la banda di gengiva aderente è discreta
L’inserzione dei frenuli vestibolari è nei limiti della norma, cosi’ come quella del frenulo linguale
Arcata mascellare: affollamento medio settore anteriore, buona forma dell’arcata
Arcata mandibolare: non affollata , curva di spee nella norma
Rapporti occlusali sagittali: 2 classe molare
2 classe canina
overjet accentuato
Rapporti occlusali verticali: overbite accentuato
Rapporti occlusali trasversali: overjet dei settori laterali nella norma
La Paz è arrivata alla nostra osservazione durante una visita di controllo
Dai dati ricavati in 1° visita e dallo studio delle analisi iniziali si è giunti a formulare una diagnosi e
un piano di trattamento Non Estrattivo
I motivi sono i seguenti:
l’età del paziente , nel picco puberale di crescita ;
il profilo, caratterizzato da un’angolo naso-labiale aperto e da una mandibola retro-posizionata.
Nonostante il paziente presentasse una significativa discrepanza sagittale, dentale e scheletrica
Gli obiettivi prefissi sono stati:
un adeguato controllo della crescita ;
risoluzione dell’affollamento superiore;
raggiungimento di una corretta classe molare destra e sinistra;
raggiungimento di una corretta classe canina destra e sinistra;
riduzione dell’overjet fino al raggiungimento di valori normali;
riduzione dell’overbite a valori normali;
coincidenza delle linee interincisive tra di loro e con la mediana del viso.
APPARECCHIATURE :
Apparecchiatura edgewise preinformata con valori di riferimento al set-up STEP – Slot .022x.028
Tecnica ortodontica fissa secondo lo STEP SYSTEM
ARCATA SUPERIORE :
Bande sui primi molari +.016 Niti durante la fase di allineamento e livellamento, lbk + bbk + T.E.O. cervicale con doppio bite da indossare la notte
6 mesi
.020 Nt + lbk + bbk + T.E.O per completare il controllo dell’overbite,dell’overjet 5 mesi
.019x .025 SS superiore e 10 mesi
ACTIVE TREATMENT TIME : 22 mesi
ARCATA INFERIORE:
Bande sui primi molari inf + lip bumper 15 mesi
bandaggio completo inferiore + .020 Nt per rifinire allineamento e livellamento 2 mesi
019x .025 SS + tbke 3 mesi
ACTIVE TREATMENT TIME : 22 mesi
AUSILIARI :
CONTENZIONE :
x -Placca di contenzione superiore e inferiore rimovibile
Presentazione e discussione risultati terapia dentatura permanente:
Il volto della Paziente nella visione frontale ha mantenuto gli stessi caratteri fisionomici.
Nella visione laterale le labbra sono posizionate secondo valori ideali rispetto ai piani di riferimento ( linea E )
l’angolo naso labiale è sempre un poco aperto, ma senz’altro senza arrecare alcun pregiudizio estetico.
La mandibola è ben rappresentata
Il sorriso è buono.
L’esame della dentatura presenta un rapporto di I classe canina e molare, destra e sinistra.
L’affollamento è stato risolto, l’overjet e l’overbite sono nei limiti della norma, le linee interincisive sono coincidenti e sovrapponibili alla linea mediana del viso.
La situazione parodontale è buona
Dal punto di vista funzionale sono presenti una guida incisiva e una guida canina corrette,
sono state mantenute inoltre delle buone escursioni di apertura, di protrusione e di lateralità della mandibola.
I valori scheletrici basali sono nella norma con un buon incremento dei valori mandibolari, migliorati durante il picco di crescita
I valori dento basali sono buoni: l’asse dell’incisivo superiore sul piano bispinale, l’angolo dell’asse dell’incisivo inferiore su Go-Gn è un poco aumentato e l’angolo interincisivo valori inferiori alla norma
I valori di overjet e overbite sono corretti.